Rencana Tindakan Keperawatan Serebrovaskular (Stroke) NANDA NIC NOC

renpra keperawatan serebrovaskular

Kecelakaan serebrovaskular, juga dikenal sebagai stroke, infark serebral, serangan otak, adalah kelainan fungsi atau struktur otak yang disebabkan oleh kondisi patologis pembuluh serebral seluruh sistem serebrovaskular. Ini adalah penurunan tiba-tiba sirkulasi serebral dalam satu atau lebih pembuluh darah yang memasok otak. Patologi ini baik menyebabkan perdarahan dari robekan di dinding pembuluh darah atau merusak sirkulasi serebral oleh oklusi parsial atau lengkap dari lumen pembuluh darah dengan efek sementara atau permanen. Semakin cepat sirkulasi kembali normal setelah stroke, semakin baik peluang untuk pemulihan lengkap. Namun, sekitar setengah dari mereka yang selamat dari stroke tetap cacat secara permanen dan mengalami kekambuhan dalam beberapa minggu, bulan, atau tahun.

Trombosis, emboli, dan perdarahan adalah penyebab utama untuk CVA, dengan thrombosis menjadi penyebab utama dari kedua CVA dan serangan iskemik transien (TIAs). Pembuluh paling umum yang terlibat adalah arteri karotis dan sistem vertebrobasilar di dasar otak.

Sebuah CVA trombotik menyebabkan evolusi gejala lambat, biasanya selama beberapa jam, dan "selesai" ketika kondisi stabil. Sebuah CVA emboli terjadi ketika bekuan dibawa ke sirkulasi serebral dan menyebabkan infark serebral terlokalisasi. Hemorrhagic CVA disebabkan oleh kondisi lain seperti ruptur aneurisma, hipertensi, arteriovenous (AV) malformasi, atau gangguan perdarahan lainnya.
Rencana Perawatan Keperawatan

Selama fase akut CVA, upaya harus fokus pada kebutuhan kelangsungan hidup dan pencegahan komplikasi lebih lanjut. Perawatan berkisar pada penilaian neurologis berkelanjutan yang efisien, dukungan respirasi, pemantauan terus menerus tanda-tanda vital, posisi hati-hati untuk mencegah aspirasi dan kontraktur, penatalaksanaan masalah GI, dan pemantauan ketat terhadap elektrolit, dan status gizi. Perawatan keperawatan juga harus mencakup langkah-langkah untuk mencegah komplikasi.

Berikut ini adalah rencana perawatan kecelakaan serebrovaskular (stroke):

Intervensi Keperawatan

1. Perfusi Jaringan Serebral Tidak Efektif
2. Gangguan Mobilitas Fisik
3. Gangguan Komunikasi Verbal
4. Gangguan Persepsi Sensorik 
5. Koping individu tidak efektif
6. Defisit Perawatan Diri
7. Risiko Gangguan menelan
8. Intoleransi aktivitas
9. Kealpaan Tubuh Unilateral
10. Defisit Pengetahuan
11. dan 14 jenis Diagnosis Keperawatan Lainnya

Perfusi Jaringan Serebral Tidak Efektif

Perfusi Jaringan Tidak Efektif adalah  Penurunan oksigen yang mengakibatkan kegagalan untuk memelihara jaringan pada tingkat kapiler. Diagnosis Keperawatan

• Perfusi Jaringan Serebral Tidak Efektif

Mungkin terkait dengan

• Gangguan aliran darah: gangguan oklusif, perdarahan; vasospasme serebral, edema serebral

Mungkin dibuktikan oleh

• Tingkat kesadaran yang berubah; Hilang ingatan
• Perubahan respons motorik / sensorik; kegelisahan
• Sensory, bahasa, intelektual, dan defisit emosional
• Perubahan tanda-tanda vital

Hasil yang Diinginkan

• Pertahankan tingkat kesadaran, kognisi, dan fungsi motor / sensorik yang biasa / ditingkatkan.
• Menunjukkan tanda-tanda vital yang stabil dan tidak adanya tanda-tanda peningkatan TIK.
• Tampilkan tidak ada kemerosotan lebih lanjut / kekambuhan defisit

Intervensi Keperawatan

Menilai faktor-faktor yang terkait dengan situasi individu untuk penurunan perfusi serebral dan potensi peningkatan TIK.

• Rasional : Penilaian akan menentukan dan mempengaruhi pilihan intervensi. Kerusakan pada tanda-tanda neurologis atau kegagalan untuk memperbaiki setelah penghinaan awal mungkin mencerminkan penurunan kapasitas adaptasi intrakranial yang mengharuskan pasien untuk dipindahkan ke daerah kritis untuk pemantauan ICP, terapi lain. Jika stroke berkembang, pasien dapat memburuk dengan cepat dan memerlukan penilaian berulang dan perawatan progresif. Jika stroke "selesai," defisit neurologis tidak progresif, dan pengobatan diarahkan untuk rehabilitasi dan mencegah kekambuhan.

Nilai dan pantau status neurologis secara sering dan bandingkan dengan standar yang ada.

• Rasional : Menilai kecenderungan tingkat kesadaran (LOC) dan potensi peningkatan TIK dan berguna dalam menentukan lokasi, luas, dan perkembangan kerusakan. Dapat juga mengungkapkan keberadaan TIA, yang dapat memperingatkan CVA thrombosis yang akan datang.

Pantau tanda-tanda vital: 1.    perubahan tekanan darah, bandingkan pembacaan BP di kedua lengan.

• Rasional : Fluktuasi tekanan dapat terjadi karena cedera serebral di area vasomotor otak. Hipertensi atau hipotensi postural mungkin merupakan faktor pencetus. Hipotensi dapat terjadi karena syok (circulatory collapse). Peningkatan ICP dapat terjadi karena edema jaringan atau pembentukan bekuan. Penyumbatan arteri subklavia dapat terungkap oleh perbedaan pembacaan tekanan antara lengan.

2.    Denyut jantung dan irama, nilai untuk murmur.

• Rasional : Perubahan laju, terutama bradikardia, dapat terjadi karena kerusakan otak. Disritmia dan murmur dapat merefleksikan penyakit jantung, yang mungkin telah menyebabkan CVA (stroke setelah MI atau disfungsi katup).

3. Respirasi, mencatat pola dan irama (periode apnea setelah hiperventilasi), respirasi Cheyne-Stokes.

• Rasional : Ketidakteraturan dapat menyarankan lokasi penghinaan serebral atau meningkatkan TIK dan perlu intervensi lebih lanjut, termasuk kemungkinan dukungan pernapasan.

Mengevaluasi pasien, memperhatikan ukuran, bentuk, kesetaraan, reaktivitas cahaya.

• Rasional : Reaksi pupil diatur oleh saraf kranial oculomotor (III) dan berguna dalam menentukan apakah batang otak utuh. Ukuran pupil dan kesetaraan ditentukan oleh keseimbangan antara persarafan parasimpatik dan simpatik. Respon terhadap cahaya mencerminkan fungsi gabungan saraf kranial optik (II) dan okulomotor (III).

Perubahan dokumen dalam visi: laporan penglihatan kabur, perubahan dalam bidang visual, persepsi kedalaman.

• Rasional : Perubahan visual khusus mencerminkan area otak yang terlibat, menunjukkan masalah keamanan, dan mempengaruhi pilihan intervensi.

Nilai fungsi yang lebih tinggi, termasuk ucapan, jika pasien waspada.

• Rasional : Perubahan kognisi dan isi bicara merupakan indikator lokasi dan tingkat keterlibatan otak dan mungkin menunjukkan kerusakan atau peningkatan TIK.

Posisi dengan kepala sedikit lebih tinggi dan dalam posisi netral.

• Rasional : Mengurangi tekanan arteri dengan mempromosikan drainase vena dan dapat meningkatkan perfusi serebral.

Pertahankan tirah baring, sediakan lingkungan yang tenang dan santai, batasi pengunjung dan kegiatan.

• Rasional : Intervensi keperawatan klaster dan memberikan waktu istirahat antara kegiatan perawatan. Batasi durasi prosedur. Stimulasi atau aktivitas terus menerus dapat meningkatkan tekanan intrakranial (ICP). Istirahat total dan tenang mungkin diperlukan untuk mencegah perdarahan ulang dalam kasus perdarahan.

Mencegah Valsalva Manuver , menahan nafas.

• Rasional : Valsalva Manuver meningkatkan ICP dan mempotensiasi risiko perdarahan ulang.

Nilai untuk kekakuan nuchal, berkedut, peningkatan gelisah, iritabilitas, onset aktivitas kejang.

• Rasional : Indikasi iritasi meningeal, terutama pada gangguan hemoragi. Kejang dapat mencerminkan peningkatan ICP atau cedera otak, membutuhkan evaluasi dan intervensi lebih lanjut.

Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi.

• Rasional : Mengurangi hipoksemia. Hipoksemia dapat menyebabkan vasodilasi serebral dan meningkatkan tekanan atau pembentukan edema.

Berikan obat sesuai indikasi: 1.    Alteplase (Activase), t-PA;

• Rasional : Agen trombolitik berguna dalam melarutkan bekuan ketika dimulai dalam 3 jam dari gejala awal. Tiga puluh persen kemungkinan akan pulih dengan sedikit atau tanpa cacat. Perawatan didasarkan pada upaya untuk membatasi ukuran infark, dan penggunaan membutuhkan pemantauan ketat untuk tanda-tanda perdarahan intrakranial. Catatan: Obat-obat ini dikontraindikasikan pada perdarahan kranial sebagaimana didiagnosis dengan CT scan.

2.    Antikoagulan: natrium warfarin (Coumadin), heparin berat molekul rendah (Lovenox);

• Rasional : Dapat digunakan untuk meningkatkan aliran darah serebral dan mencegah penggumpalan lebih lanjut saat emboli dan / atau trombosis adalah masalahnya.

3.    Agen antiplatelet: aspirin (ASA), dipyridamole (Persantine), ticlopidine (Ticlid);

• Rasional : Kontraindikasi pada pasien hipertensi karena peningkatan risiko perdarahan.

4.    Antifibrinolytics: asam aminocaproic (Amicar);

• Rasional : Digunakan dengan hati-hati dalam gangguan hemoragik untuk mencegah lisis gumpalan yang terbentuk dan perdarahan ulang berikutnya.

5.    Antihipertensi

• Rasional : Hipertensi kronis membutuhkan perawatan yang hati-hati karena manajemen agresif meningkatkan risiko perpanjangan kerusakan jaringan.

6.    Vasodilator perifer: cyclandelate (Cyclospasmol), papaverine (Pavabid), isoxsuprine (Vasodilan).

• Rasional : Hipertensi transien sering terjadi selama stroke akut dan sering teratasi tanpa intervensi terapeutik. Digunakan untuk meningkatkan sirkulasi kolateral atau menurunkan vasospasme.

Steroid: 1.    dexamethasone (dekadron).

• Rasional : Penggunaan kontroversial dalam mengendalikan edema serebral.

2.    Agen neuroprotektif: calcium channel blockers, inhibitor asam amino rangsang, gangliosida.

Rasional : Agen-agen ini sedang diteliti sebagai sarana untuk melindungi otak dengan mengganggu kaskade yang merusak dari peristiwa biokimia (masuknya kalsium ke dalam sel, pelepasan neurotransmiter rangsang, penumpukan asam laktat) untuk membatasi cedera iskemik.

Phenytoin (Dilantin), fenobarbital.

• Rasional : Dapat digunakan untuk mengontrol kejang dan / atau untuk tindakan penenang. Catatan: Phenobarbital meningkatkan aksi antiepilepsi.

Pelunak BAB.

• Rasional : Mencegah tegang selama gerakan usus dan peningkatan TIK yang sesuai.

Persiapan untuk operasi, yang sesuai: endarterektomi, bypass mikrovaskuler, angioplasti serebral.

• Rasional : Mungkin diperlukan untuk menyelesaikan situasi, mengurangi gejala neurologis stroke berulang.

Pantau penelitian laboratorium seperti yang ditunjukkan: waktu prothrombin (PT) dan / atau waktu tromboplastin parsial teraktivasi (aPTT), tingkat Dilantin.

• Rasional : Memberikan informasi tentang keefektifan obat dan / atau tingkat terapeutik.

Phenytoin (Dilantin), fenobarbital.

• Rasional : Dapat digunakan untuk mengontrol kejang dan / atau untuk tindakan penenang. Catatan: Phenobarbital meningkatkan aksi antiepilepsi.

Pelunak BAB.

• Rasional : Mencegah tegang selama gerakan usus dan peningkatan TIK yang sesuai.

Persiapan untuk operasi, yang sesuai: endarterektomi, bypass mikrovaskuler, angioplasti serebral.

• Rasional : Mungkin diperlukan untuk menyelesaikan situasi, mengurangi gejala neurologis stroke berulang.

Pantau penelitian laboratorium seperti yang ditunjukkan: waktu prothrombin (PT) dan / atau waktu tromboplastin parsial teraktivasi (aPTT), tingkat Dilantin.

• Rasional : Memberikan informasi tentang keefektifan obat dan / atau tingkat terapeutik.

Demikianlah artikel mengenai Rencana Tindakan Keperawatan Serebrovaskular (Stroke) NANDA NIC NOC, semoga bermanfaat bagi eman-teman yang membuat askep.

Oke Sekianlah artikel kami yang membahas mengenai Rencana Tindakan Keperawatan Serebrovaskular (Stroke) NANDA NIC NOC, semoga artikel ini bermanfaat bagi teman-teman semua, dan jangan lupa share artikel kami ini jika bermanfaat dan tetap mencantumkan link blog kami. Jangan bosan untuk membaca artikel lainnya disini, Sampai jumpa di postingan artikel lainnya.