Askep Pada Pasien Guillain Barre Sindrom (GBS) Part 2
Diabwah ini adalah kelanjutan dari part yang pertama, yaitu di part yang ke 2 ini kita akan membahas mengenai Intervensi Keperawatan pada pasien dengan Askep Pada Pasien Guillain Barre Sindrom atau GBS. Selamat belajar
 |
| asuhan keperawatan Guillain Barre Sindrom (GBS) |
Diagnosa Keperawatan
- Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kelemahan progresif cepat otot-otot pernapasan dan ancaman gagal pernapasan
- Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan paralisis otot pernapasan,imobilisasi, sekresi statis,batuk tak efektif sekunder akibat penyakit guillani barre sindrom ditandai dengan: Subyektif; menyatakan sulit bernafas, menyatakan skret menumpuk. Obyektif tampak kelemahan otot pernapasan, , suara nafas ronchi,tampak penggunaan otot bantu prnafasan,RDD meningkat.
- Risiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi, irama, dan konduksi listrik jantung
- Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan neuromusculer, inflamasi saraf ditandai dengan: Subyektif; menyatakan nyeri tekan pada otot dan sendi. Obyektif; skala nyeri 8 (1-10), respirasi meningkat, nadi meningkat, wajah meringis,diaporesis,gelisah.
- Gangguan menelan berhubungan dengan penurunan reflek menelan kesulitan mastikasi atau penurunan sensasi sekunde rakibat kelainan neuromuskuler GBS ditandai dengan sukar menelan, stasis makanan dalam rongga mulut,batuk,tersedak BB menurun.
- Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan dan ketahanan sekunder akibat penyakit sistem persarafan GBS ditandai dengan Subyektif: menyatakan penurunan kekuatan otot. Obyektif;tampak paralisis, tampak penurunan reflek tendon tampak susah bergerak.
- Konstipasi berhubungan dengan depek stimulasi saraf, otot dasar pelvik lemah ditandai dengan : Subyektif ; menyatakan defikasi < 3 x seminggu,menyatakan perasaan tertekan pada rectum. Obyektif; palpasi keras pada area rectum.
- Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan resepsi dan transmisi
- perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan disfungsi sistem saraf autonomic yang menyebabkan penumpukan vaskuler dengan penurunan aliran balik vena
- Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler yang mempenagaruhi reflek menelan dan fungsi GI
- Perubahan pola eliminasi urine berhubunngan dengan penurunan kehilangan sensasi dan reflek sefingter,penurunan saraf kandung kemih sekunder akibat demielinasi. Ditandai dengan: Subyektif; menyatakan susah berkemih,menyatakan dorongan ingin berkemih. Obyektif tampak distensi kandung kemih,tampak penurunan jumlah urine.
- Resiko cedera terhadap fisik berhubungan dengan kerusakan fungsi sensasi motorik
- Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan ditandai dengan:Subyektif; menyatakan perasaan galau. Obyektif; tachi kardi, respirasi meningkat, wajah tegang dan tampak gelisah.
- kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang mengingat, keterbatasan kognitif
Intervensi Keperawatan
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kelemahan progresif cepat otot-otot pernapasan dan ancaman gagal pernapasanTujuan :
- Setelah dilakukan pemberian asuhan keperawatan selama ... x 24 jam, maka pola nafas pasien kembali efektif
- tidak ada sesak napas,
- tidak menggunakan otot bantu pernapasan,
- gerakan dada normal
| Intervensi Keperawatan | Rasional |
|---|---|
| Kaji fungsi paru, adanya bunyi napas tambahan, perubahan irama dan kedalaman, penggunaan otot-otot aksesori |
Menjadi bahan parameter monitoring serangan gagal napas dan menjadi data dasar intervensi selanjutnya |
| Evaluasi keluhan sesak napas baik secara verbal maupun nonverbal |
Tanda dan gejala meliputi adanya kesukaran bernapas saat bicara, pernapasan dangkal dan irregular, menggunakan otot-otot aksesoris, takikardi dan perubahan pola napas |
| Lakukan pemeriksaan kapasitas vital pernapasan |
Kapasitas vital klien dipantau lebih sering dan dengan interval yang teratur dalam penambahan kecepatan pernapasan dan kualitas pernapasan, sehingga pernapasan yang tidak efektif dapat diantisipasi. Penurunan kapasitas vital dapat dihubungkan dengan kelemahan otot-otot yang digunakan saat menelan, sehingga hal ini menyebabkan kesukaran saat batuk dan menelan, dan adanya indikasi memburuknya fungsi pernapasan |
| Beri ventilasi mekanik |
Ventilasi mekanik digunakan jika pengkajian sesuai kapasitas vital, klien memperlihatkan perkembangan kea rah kemunduran, yang mengindikasikan kea rah memburuknya kekuatan otot-otot pernapasan |
| Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian humidifikasi oksigen 3 l/mnt |
Membantu pemenuhan oksigen yang sangat diperlukan tubuh dengan kondisi laju metabolisme sedang meningkat |
2. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan paralisis otot pernapasan,imobilisasi, sekresi statis,batuk tak efektif sekunder akibat penyakit guillani barre sindrom ditandai dengan: Subyektif; menyatakan sulit bernafas, menyatakan skret menumpuk. Obyektif tampak kelemahan otot pernapasan, , suara nafas ronchi,tampak penggunaan otot bantu prnafasan,RDD meningkat.
Tujuan :
- Setelah dilakukan pemberian asuhan keperawatan selama ... x 24 jam, maka bersihan jalan nafas kembali efektif atau tidak ada sekret
- tidak ada sesak napas, tidak menggunakan otot bantu napas,
- tidak ada retraksi,
- tidak ada bunyi napas tambahan,
- dapat mendemonstrasikan batuk efektif
- Menyatakan bernafas lega
- Menyatakan skret berkurang
- Penggunaan otot bantu pernafasan berkurang
- RDD normal
- Bunyi nafas bersih
- GDA batas normal
| Intervensi Keperawatan | Rasional |
|---|---|
| Kaji fungsi paru, adanya bunyi napas tambahan, perubahan irama dan kedalaman, penggunaan otot-otot aksesori, warna dan kekentalan sputum |
Memantau dan mengatasi komplikasi potensial. Pengkajian fungsi pernapasan dengan interval yang teratur adalah penting karena pernapasan yang tidak efektif dan adanya kegagalan, karena adanya kelemahan atau paralisis pada otot-otot interkostal dan diafragma yang berkembang dengan cepat |
| Atur posisi semifowler |
Peninggian kepala tempat tidur dapat mempermudah pernapasan, meningkatkan ekspansi dada, dan meningkatkan batuk efektif |
| Ajarkan cara batu efektif |
Batuk efektif untuk membersihkan jalan napas sehingga menghindari risiko aspirasi saliva yang mencetuskan gagal napas akut |
| Lakukan fisioterapi dada: vibrasi dada |
Terapi fisik dada membantu meningkatkan batuk lebih efektif |
| Penuhi hidrasi cairan melalui oral seperti minum air putih dan pertahankan intake cairan 2500 cc/hari |
Pemenuhan cairan dapat mengencerkan mukus yang kental |
| Lakukan pengisapan lendir di jalan napas |
Pengisapan mungkin diperlukan untuk mempertahankan kepatenan jalan napas menjadi bersih |
| Lakukan pemeriksaan GDS |
GDS menunjukkan perubahan atau tidaknya O2 didalam darah, sehingga dapat menentukan apakh pasien mengalami asidosis atau alkalosis ataukah normal |
3. Risiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi, irama, dan konduksi listrik jantung
Tujuan :
- Setelah dilakukan pemberian asuhan keperawatan selama ... x 24 jam, maka diharapkan rsiko penurunan curah jantung tidak terjadi
- Stabilitas hemodinamik baik (tekanan darah dalam batas normal, curah jantung kembali meningkat, tidak menunjukkan tanda-tanda disritmia)
| Intervensi Keperawatan | Rasional |
|---|---|
| Periksa tekanan darah, bandingkan kedua lengan, ukur dalam keadaan berbaring, duduk, atau berdiri bila memungkinkan |
Hipotensi dapat terjadi sampai dengan disfungsi ventrikel, hipertensi juga fenomena umum karena nyeri, cemas, pengeluaran katekolamin |
| Evaluasi kualitas dan kesamaan nadi |
Penurunan curah jantung mengakibatkan menurunnya kekuatan nadi |
| Catat adanya murmur |
Menunjukkan gangguan aliran darah dalam jantung (kelainan katup, kerusakan septum, atau vibrasi otot papilar) |
| Pantau frekwensi jantung dan irama |
Perubahan frekwensi dan irama jantung menunjukkan komplikasi disritmia |
| Kolaborasi dalam pemberian O2, tambahan sesuai indikasi |
Oksigen yang dihirup akan langsung meningkatkan saturasi oksigen darah. |
4. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan neuromusculer, inflamasi saraf ditandai dengan: Subyektif; menyatakan nyeri tekan pada otot dan sendi. Obyektif; skala nyeri 8 (1-10), respirasi meningkat, nadi meningkat, wajah meringis,diaporesis,gelisah.
Tujuan :
- Setelah dilakukan pemberian asuhan keperawatan selama ... x 24 jam, maka nyeri pada pasin berkurang atau hilang
- melaporkan nyeri berkurang/terkontrol
- mengungkapkan metode untuk meredakan nyeri
- mendemonstrasikan penggunaan keterampilan relaksasi sesuai indikasi untuk situasi individu.
| Intervensi Keperawatan | Rasional |
|---|---|
| Evaluasi derajat nyeri/rasa tidak nyaman dengan menggunakan skala 0-10. Observasi adanya tanda-tanda nonverbal dari nyeri tersebut (wajah tampak menahan sakit, menarik diri/menangis). |
Menganjurkan klien untuk “melokalisasi/mengetahui kuantitas” nyeri yang menunjukkan adanya perubahan, adanya perbaikan. |
| Berikan kompres hangat atau dingin, mandi dengan air hangat, berikan masase atau sentuhan sesuai toleransi pasien secara individual. |
Membantu klien mendapatkan kontrol perasaan tidak nyaman secara konstan yang disebabkan oleh parestesia dan menurunkan kekakuan/nyeri pada otot. |
| Lakukan perubahan posisi secara teratur. Berikan sokongan dengan bantal, busa atau dengan selimut. |
Membantu menghilangkan kelelahan dan tegangan otot. Catatan: kadang-kadang klien menghendaki untuk berbaring telentang dalam posisi “frog-leg” (seperti katak). |
| Instruksikan /anjurkan untuk menggunakan teknik relaksasi, seperti visualisasi (menonton), latihan relaksasi yang berkembang, bimbingan imajinasi, biofeedback. |
Memfokuskan kembali secara langsung dari perhatian/persepsi dan meningkatkan koping yang dapat membantu menghilangkan rasa nyeri. |
| Kolaborasi Berikan obat analgetik sesuai kebutuhan. Hindari penggunaan narkotika. |
Berguna untuk menghilangkan rasa nyeri ketika metode lain yang telah dicoba tidak memberikan hasil yang memuaskan. Narkotik (kecuali kodein yang memiliki efek lebih kecil) harus dihindari jika masih mungkin karena obat-obat tersebut dapat menekan pernapasan dan mempunyai efek samping terhadap saluran pencernaan. |
5. Gangguan menelan berhubungan dengan penurunan reflek menelan kesulitan mastikasi atau penurunan sensasi sekunde rakibat kelainan neuromuskuler GBS ditandai dengan sukar menelan, stasis makanan dalam rongga mulut,batuk,tersedak BB menurun.
Tujuan :
- Setelah dilakukan pemberian asuhan keperawatan selama ... x 24 jam, maka gangguan menelan pada pasien dapat teratasi
- Menyatakan mampu menelan dan mengunyah
- Tidak tampak sulit menelan
- BB stabil
- Tak ada stasis mkn dlm rongga mulut
- Tidak tersedak
- Tak ada tanda tanda malnutrisi
- tidak ada kerusakan otot tenggorokan atau fasial
- tidak ada refleks muntah
| Intervensi Keperawatan | Rasional |
|---|---|
| Kaji Kemampuan mengunyah, menelan |
Kelemahan otot dan reflek, mngindikasikan kebutuhan metoda makan alternatif |
| Catat masukan kalori setiap hari |
Mengidentifikasikan kekurangan dan kebutuhan makanan. |
| Catat makan yang disukai dan berikan makanan setengah padat/cair |
Meningkatkan rasa kontrol dan usaha untuk makan serta menurunkan resiko aspirasi. |
| Timbang BB setiap hari |
Mengkaji efektifitas aturan diet. |
| Posisikan kepala tegak lurus 90 derajat ketika makan atau minum |
posisi tegak lurus ketika makan akan mencegah aspirasi makanan atau minuman |
| Ajarkan klien untuk menggapai makanan di bibir atau di pipi dengan menggunakan lidah |
pasien perlu pembelajaran mandiri bagaimana cara dia untuk mencari cara untuk makan dengan mandiri dan juga membatu kekuatan masseter, zigomatikum serta maksila dan mandibula pasien ketika makan |
| Beri makanan dengan porsi sedikit dan potong makanan kecil-kecil |
makanan sedikit disertai dengan pemotongan kecil-kecil akan membatu dan mempermudah pasien dalam menelan makanan |
| Pantau kemampuan menelan, refleks batuk, dan refleks muntah |
kemampuan menelan dan refleks perlu dikaji dalam menentukan intervensi keperawatan yang selanjutnya diberikan kepada pasien serta kolaborasi yang perlu dilakukan |
| Berikan perawatan mulut |
pasien dengan kesulitan dalam menggunakan otot dirahang atau mulutnya cenderung menyebabkan ganggnuan kebersihan mulut sehingga kebersihan mulut harus dijaga dan dirawat |
| Kolaborasi dengan ahli gizi tentang makanan yang dapat mudah ditelan |
pemilihan jenis makanan serta diet dan juga kalori yang dibtuhkan berdsarkan BB dan aktivitasnya perlu dilakukan guna mencegah penurunan berat badan dan menjaga nutrisi yang adekaut |
| Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain (ahli terapi okupasi, ahli patologi wicara, dan ahli gizi) untuk memberikan kontinuitas perencanaan rehabilitasi klien |
kolaborasi dalam kegiatan pelatihan sangat perlu dilakukan pada pasien yang dengan gangguan menelan agar dapat melaith ototo-otot serta saraf yang ada di rahang ataupun di kerongkonangan dan memandirikan pasien ketika makan ataupun belajar komunikasi yang efektif untuk pasien tersebut |
6. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan dan ketahanan sekunder akibat penyakit sistem persarafan GBS ditandai dengan Subyektif: menyatakan penurunan kekuatan otot. Obyektif;tampak paralisis, tampak penurunan reflek tendon tampak susah bergerak.
Tujuan :
- Setelah dilakukan pemberian asuhan keperawatan selama ... x 24 jam, maka gangguan mobilitas fisik pasien dapat teratasi dengan menggunakan alat ataupun mandiri
- Menyatakan mampu mengangkat benda
- Mampu bergerak normal.
- Tak ada komplikasi kontraktur.
- Kekuatan dan reflek otot meningkat
- peningkatan kemampuan mobilitas fisik dan tidak terjadi komplikasi akibat paralisis yaitu thrombosis vena profunda, emboli paru, dan dekubitus.
| Intervensi Keperawatan | Rasional |
|---|---|
| Kaji tingkat kemampuan klien dalam melakukan aktivitas fisik |
Merupakan data dasar dalam melakukan intervensi selanjutnya |
| Berikan posisi yang nyaman |
Menurunkan kelelahan, meningkatkan relaksasi, menurukan resiko iscemia dan kerusakan kulit |
| Lakukan perubahan posisi yang teratur sesuai kebutuhan |
perubahan posis pada pasien dengan paralisis total pada ekstermitas bawah dengan kekuatan otot aitu 1 atau 2 perlu dilakukan ROM untuk mencegah kerusakan kulit pada pasien |
| Dekatkan alat dan sarana yang dibutuhkan klien dalam pemenuhan aktivitas sehari-hari |
Bila pemulihan mulai untuk dilakukan, klien dapat mengalami hipotensi ortostatik (dari disfungsi otonom) dan kemungkinan membutuhkan meja tempat tidur untuk menolong mereka mengambil posisi duduk tegak |
| Hindari faktor yang memungkinkan terjadinya trauma pada saat klien melakukan mobilisasi |
Individu paralisis mempunyai kemungkinan mengalami kompresi neuropati, paling sering saraf ulnar dan peritoneal. Bantalan dapat ditempatkan di siku dan kepala fibula utuk mencegah terjadinya masalah ini |
| Sokong ekstremitas yang mengalami paralisis |
Ekstremitas paralisis disokong dengan posisi fungsional dan memberikan latihan rentang gerak secara pasif paling sedikit dua kali sehari |
| Monitor komplikasi gangguan mobilitas fisik |
Deteksi awal thrombosis vena profunda dan decubitus sehingga dengan penemuan yang cepat penanganan lebih mudah dilaksanakan |
| Lakukan latihan tentang gerak pasif |
Menstimulasi sirkulasi, meningkatkan tonus otot dan mobilisasi sendi |
| Kolaborasi dengan tim fisioterapis |
Untuk mencegah deformitas kontraktrur dengan menggunakan pengubahan posisi yang hati-hati dan latihan rentang gerak |
7. Konstipasi berhubungan dengan depek stimulasi saraf, otot dasar pelvik lemah ditandai dengan : Subyektif ; menyatakan defikasi < 3 x seminggu,menyatakan perasaan tertekan pada rectum. Obyektif; palpasi keras pada area rectum.
Tujuan :
- Setelah dilakukan pemberian asuhan keperawatan selama ... x 24 jam, maka konstipasi dapat diatasi ataupun tidak terjadi lagi
- Menyatakan mampu Defikasi 1x sehari
- Meyatakan perasaan tertekan pada rectum tidak ada
- Tidak ada Pengerasan pada area rectum
| Intervensi Keperawatan | Rasional |
|---|---|
| Auskultasi bising usus |
Mengethui indikasi adanya ileus paralitik ataupun gerakan peristaltik yang menurun dan lambat |
| Anjurkan pasien minum 2.000 ml perhari |
Dapat melunakkan feses dan memperlancar BAB |
| Catat adanya distensi abdomen |
Mencerminkan perkembangan ileus paralitik ataupun gerakan peristaltik yang menurun |
| Anjurkan pasien untuk beraktivitas melakukan ROM ataupun SIM kanan dan kiri |
pasien yang aktif dalam aktivitas dan diajarkan ROM sertaa Sim kanan dan kiri akan merangsang peristaltik usus bergerak atau berjalan dengan normal lagi |
| Anjurkan pasien memakan makanan yang berserat |
makanan yang berserat akan melunakkan dan membatu BAB pasien |
| Kolaborasi obat supositoria |
Mencegah konstipasi, membantu keteraturan fungsi depikasi |
8. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan resepsi dan transmisi
Tujuan :
- Setelah dilakukan pemberian asuhan keperawatan selama ... x 24 jam, maka perubahan sensro tidak terjadi lagi atau berkurang
- Pasien dapat mempertahankan mental/orientasi umum dan mengungkapkan kesadaran tentang defisit sensori
| Intervensi Keperawatan | Rasional |
|---|---|
| Pantau status neurologis secara periodik (seperti kemampuan berbicara, kemampuan berespon pada perintah yang sederhana dan terhadap stimulus nyeri; kesadaran akan keadaan panas/dingin, tumpul/tajam). Laporkan semua penemuan dalam tatanan yang teratur dan sistematik |
Perkembangan dan munculnya kembali tanda dan gejala mungkin sangat bervariasi.Perkembangan tersebut seringkali cukup cepat dan mungkin memuncak dalam beberapa hari/minggu. Proses penyembuhan dimulai 2-4 minggu setelah proses perkembangan penyakit berakhir dan kebanyakan secara perlahan. Catatan yang teratur sangat membantu dalam perawatan untuk menemukan adanya komplikasi yang memerlukan intervensi/evaluasi secepatnya. |
| Berikan alternatif cara untuk berkomunikasi jika pasien tidak dapat berbicara, seperti “metode kedipan” (cara nonverbal), dengan papan bergambar atau dengan huruf-huruf. |
Jika gejala tersebut berkembang dengan lambat, klien dapat membantu untuk menciptakan metode komunikasi alternatif. |
| Berikan lingkungan yang aman (penghalang tempat tidur, proteksi terhadap trauma termal) |
Kehilangan sensasi dan kontrol motorik menjadikan pasien perhatian utama dari pemberi asuhan yang harus mempertahankan lingkungan terapeutik dan mencegah trauma. |
| Berikan kesempatan untuk istirahat pada daerah yang tidak mengalami gangguan dan berikan aktivitas lain yang sesuai dengan batas kemampuan klien |
Menurunkan stimulus berlebihan yang dapat meningkatkan kecemasan dan meminimalkan kemampuan koping |
| Orientasikan klien pada lingkungan dan staf sesuai kebutuhan |
Sangat bermanfaat jika terjadi gangguan penglihatan |
| Berikan stimulasi sensori yang sesuai, meliputi suara music yang lembut; jam (waktu); televise (berita/pertunjukan); bercakap-cakap santai |
Pasien biasanya sadar jika ia merasa terisolasi total karena terjadi paralisis dan selama fase penyembuhan |
| Rujuk ke berbagai sumber penolong untuk membantu, seperti terapi fisik/terapi okupasi/terapi wicara, ahli agama, pelayanan social, departemen rehabilitasi |
Semua pelayanan mengkordinasikan usaha untuk meningkatkan proses penyembuhan/meminimalkan gejala sisa penurunan neurologis. |
9. perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan disfungsi sistem saraf autonomic yang menyebabkan penumpukan vaskuler dengan penurunan aliran balik vena
Tujuan :
- Setelah dilakukan pemberian asuhan keperawatan selama ... x 24 jam, maka diharapkan perubahan perfusi jaringan tidak terjadi lagi
- mempertahankan perfusi dengan tanda vital stabil,
- disritmia jantung terkontrol.
| Intervensi Keperawatan | Rasional |
|---|---|
| Ukur tekanan darah, catat adanya fluktuasi. Observasi adanya hipotensi postural. Berikan latihan ketika sedang melakukan perubahan posisi pasien. |
Perubahan pada tekanan darah (hipertensi berat/hipotensi) terjadi sebagai akibat dari kehilangan alur dar saraf simpatik untuk mempertahankan tonus vaskuler perifer (disfungsi otonom). Refleks pada tekanan darah selama perubahan posisi (dari satu sisi ke sisi yang lain) dpat tergasnggu yang menyebabkan terjadinya hipotensi postural. |
| Pantau frekuensi jantung dan iramanya. Dokumentasikan adanya disritmia. |
Sinus takikardi/bradikardi dapat berkembang sebagai akibat dari ganguan saraf autonom simpatis atau tidaak adanya hambantan terhadap refleks vagal yang menyebabkan henti jantung. Disritmia dapat juga terjadi sebagai akibat dari hipoksia, ketidakseikmbangan elektrolit atau penuru nan curah jantung (dampak sekunder pada gangguan tonus vaskuler dan arus balik vena). |
| Pantau suhu tubuh. Berikan suhu lingkungan yang nyaman, berikan atau tanggalkan selimut, gunakan kipas angin ruangan dan sebagainya. |
Perubahan pada tonus vasomotor menimbulkan kesulitan pada regulasi suhu (seperti ketidakmampuan untuk berkeringat) dan pasien mungkin akan terpengaruh dengan suhu lingkungan sekitarnya. Penghangatan dan/atau pendinginan harus dilakukan dengan hati-hati un tuk mencegah trauma karena kepanasan atau kedinginan karena banyak pasien kemungkinan telah mengalam gangguan sensasi. |
| Ubah posisi pasien secara teratur. Observasi adanya tanda-tanda iritasi pada kulit. Lakukan masase kulit diatas daerah yang menonjol. Pertahankan linen tetap kering, dan rata tidak ada lipatan-lipatan. Cuci dan bersihkan kulit dengan sabun yang lunak dan beri bedak (talk). Berikan pengalas pada kulit sesuai kebutuhan. |
Perubahan sirkulasi/pengumpulan vaskuler dapat mengganggu perfusi seluler yang meningkatkan risiko iskema/kerusakan jaringan. |
| Tinggikan sedikit kaki tempat tidur. Berikan latihan pasif pada lutut/kaki. Observasi adanya edema pitting (cekung), eritema atau adanya tanda Homan positif. |
Kehilangan tonus vaskuler dan vena yang statis meningkatkan risiko terbentuknya formasi trombus. Catatan: TVD (yang mungkin hilang sendiri menyebabkan pasien merasa tidak nyaman) dan menimbulkan emboli paru jika tidak terdeteksi dan ditangani dengan segera. |
| Kolaborasi yaitu pantau pemeriksaan laboratorium, seperti Hb/Ht, elektrolit serum. |
Hematokrit bermanfaat dalam menentukan hipovolemia/hipervolemia. Hiponatremia dapat berkembang yang mengisyaratkan adanya komplikasi. |
10. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler yang mempenagaruhi reflek menelan dan fungsi GI
Tujuan :
- Setelah dilakukan pemberian asuhan keperawatan selama ... x 24 jam, maka diharapkan tidak terjadi gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dan komplikasi akibat penurunan asupan nutrisi
- mendemonstrasikan berat badan stabil,
- normalisasi nilai-nilai laboratorium, dan tak ada tanda malnutrisi.
| Intervensi Keperawatan | Rasional |
|---|---|
| Kaji kemampuan untuk mengunyah, menelan, batuk pada keadaan yang teratur. |
Kelemahan otot dan refleks yang hipoaktif/hiperaktif dapat mengindikasi kebutuhan akan metode makan alternatif, seperti melalui selang NG dan sebagainya. |
| Monitor komplikasi akibat paralisis akibat insufisiensi aktivitas parasimpatis |
Ileus paralisis dapat disebabkan oleh insufisiensi aktivitas parasimpatis. Dalam kejadian ini, makanan melalui intravena dipertimbangkan, dan perawat memantau bising usus sampai terdengar |
| Catat masukan kalori tiap hari. |
Mengidentifikasi kekurangan makanan dan kebutuhannya. |
| Anjurkan untuk makan sendiri jika memungkinkan. Izinkan untuk makan sesuai waktu yang diinginkan/yang menyenangkan bagi pasien untuk terus berusaha sendiri. Beri bantuan/beri makan sesuai kebutuhan. |
Derajat hilangnya kontrol motorik mempengaruhi kemampuan untuk makan sendiri. Harga diri dan perasaan kontrol oleh upaya yang diarahkan sendiri meskipun bila sangat terbatas. |
| Anjurkan orang dekat untuk ikut berpartisipasi pada waktu makan, seperti memberi makan dan membawa makanan kesukaan pasien di rumah. |
Memberikan waktu bersosialisasi yang dapat meningkatkan jumlah masukan makanan pada pasien. |
| Kolaborasi dalam pemberian nutrisi melalui NGT, jika terindikasi |
Jika klien tidak mampu menelan, makanan diberikan melalui selang lambung untuk tetap memenuhi kebutuhan tubuh akan nutrisi |
| Berikan nutrisi melalui oral bila paralisis menelan berkurang |
Bila klien dapat menelan, makanan melalui oral diberikan perlahan-lahan dan sangat hati-hati. |
| Kolaborasi dalam pemberian diet tinggi kalori atau protein nabati. |
Makanan suplementasi dapat meningkatkan pemasukan nutrisi. |
11. Perubahan pola eliminasi urine berhubungan dengan penurunan kehilangan sensasi dan reflek sefingter,penurunan saraf kandung kemih sekunder akibat demielinasi. Ditandai dengan: Subyektif; menyatakan susah berkemih,menyatakan dorongan ingin berkemih. Obyektif tampak distensi kandung kemih,tampak penurunan jumlah urine.
Tujuan :
- Setelah dilakukan pemberian asuhan keperawatan selama ... x 24 jam, maka diharapkan tidak terjadi perubahan pola eliminasi urin pada pasien dan urin dapat keluar dengan normal tanpa kesulitan
- mendemonstrasikan pengosongan kandung kemih adekuat/tepat waktu tanpa retensi atau infeksi urinarius.
- Menyatakan berkemih lancar.
- Menyatakan dorongan ingin berkemih normal.
- Distensi Kandung kemih tidak ada
- Jumlah urinenormal (0,5 – 1 cc/kgBB/jam
| Intervensi Keperawatan | Rasional |
|---|---|
| Catat frekuensi dan jumlah berkemih |
Memberikan informasi selama pengkajian dari fungsi kandung kemih. |
| Lakukan palpasi abdomen (di atas suprapubik) untuk mengetahui adanya distensi kandung kemih. |
Jika refleks sfingter tidak ada, kandung kemih akan penuh dan selanjutnya akan menjadi distensi. |
| Lakukan manuver crede |
Tekanan memfasilitasi pengosongan kandung kemih |
| Anjurkan klien untuk minum paling tidak 2000 ml/dalam batas toleransi jantung dan termasuk juga minum juice buah. |
Mempertahanakan lau filtrasi glomerulus dan menurunkan risiko infeksi dan pembentukan batu pada saluran perkemihan. |
| Kolaborasi dalam kateterisasi pada residu urine (kateterisasi intermiten) sesuai kebutuhan. |
Memantau keefektifan dari pengosongan kandung kemih. |
12. Resiko cedera terhadap fisik berhubungan dengan kerusakan fungsi sensasi motorik
Tujuan :
- Setelah dilakukan pemberian asuhan keperawatan selama ... x 24 jam, maka resiko cedera tidak terjadi
- Cedera tdk terjadi mampu
- megidentifikasi resiko thd cedera
- fungsi motorik meningkat
| Intervensi Keperawatan | Rasional |
|---|---|
| Orientasikan klien thd linkungan sekitar |
mengenal lingkungan meningkatkan keamanan dan menurunkan resiko cedera |
| Ajarkan pasien untuk mengenal benda disekitarnya |
menghindari benda yang berbahaya |
| lakukan tindakan untuk mengurangi resiko berkenaan penggunaan alat bantu |
Penggunaan alat bantu yg tdk tepat meningkatkan resiko cedera |
13. Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan ditandai dengan:Subyektif; menyatakan perasaan galau. Obyektif; tachi kardi, respirasi meningkat, wajah tegang dan tampak gelisah.
Tujuan :
- Setelah dilakukan pemberian asuhan keperawatan selama ... x 24 jam, maka rasa cemas atau anseitas pasien hilang atau berkurang
- menerima dan mendiskusikan rasa cemas
- mengungkapkan pengetahuan yang akurat tentang situasi.
- mendemonstrasikan rentang perasaan yang tepat dan berkurangnya rasa takut.
- tampak rileks dan melaporkan ansietas berkurang sampai tingkat dapat diatasi.
- Tampak rileks
- Nadi 80x/mnt dan respirasi normal 16x/mnt
- klien dapat mengenal perasaannya, mengidentifikasi faktor atau penyebab yang mempengaruhinya, dan menyatakan cemas berkurang
| Intervensi Keperawatan | Rasional |
|---|---|
| Tempatkan klien dekat ruang perawat, periksa klien secara teratur. Kaji kembali kemampuan klien untuk menggunakan alat panggil lampu secara regular. |
Memberikan keyakinan bahwa bantuan segera dapat diberikan jika klien secara tiba-tiba menjadi tidak memiliki kemampuan. |
| Bantu klien mengekspresikan perasaan marah, kehilangan dan takut |
Cemas berkelanjutan memberikan dampak serangan jantung selanjutnya |
| Kaji tanda verbal dan nonverbal kecemasan, damping klien, dan lakukan tindakan bila menunjukkan perilaku merusak |
Reaksi verbal/nonverbal dapat menunjukkan rasa agitasi, marah, dan gelisah |
| Hindari konfrontasi |
Konfrontasi dapat meningkatkan rasa marah, menurunkan kerja sama, dan mungkin memperlambat penyembuhan |
| Lakukan tindakan untuk mengurangi kecemasan. Beri lingkungan yang tenang dan suasana penuh istirahat |
Mengurangi rangsangan eksternal yang tidak perlu |
| Tingkatkan kontrol sensasi klien |
Kontrol sensasi klien (dan dalam menurunkan ketakutan) dengan cara memberikan informasi tentang keadaan klien, menekankan penghargaan terhadap sumber-sumber koping (pertahanan diri) yang positif, membantu latihan relaksasi, dan tekhnik-tekhnik pengalihan dan memberikan respon balik yang positif. |
| Berikan perawatan primer/hubungan staf perawat yang konsisten. |
Meningkatkan saling percaya klien dan membantu untuk menurunkan kecemasan. |
| Diskusikan adanya perubahan citra diri, ketakutan akan kehilangan kemampuan yang menetap, kehilangan fungsi, kematian, masalah mengenai kebutuhan penyembuhan/perbaikan. |
Membawa perasaan takut secara terbuka, memberikan kesempatan untuk mengkaji persepsi/informasi/informasi yang salah dari klien dan memberikan jalan dalam pemecahan masalah pada keadaan yang diharapkan. |
| Berikan privasi pada klien dan orang terdekat |
Memberi waktu untuk mengekspresikan perasaan, menghilangkan cemas, dan membentuk perilaku adaptasi. Adanya keluarga dan teman-teman yang dipilih klien melayani aktivitas dan pengalihan (misalnya membaca) akan menurunkan perasaan terisolasi. |
| Berikan penjelasan singkat mengenai perawatan, rencana perawatan dengan klien termasuk orang terdekat. |
Pemahaman yang baik dapat meningkatkan kerjasama pasien dalam kebutuhan akan melakukan aktivitas. Perlibatan pasien dan juga orang terdekat dalam perencanaan asuhan akan dapat mempertahankan beberapa perasaan kontrol terhadap diri atas kehidupannya yang selanjutnya akan meningkatkan harga diri. |
14. kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang mengingat, keterbatasan kognitif
Tujuan :
- Setelah dilakukan pemberian asuhan keperawatan selama ... x 24 jam, maka pasien dapat mengerti penyakit ataupun perawatan medisnya
- pasien dapat memahami porses penyembuhannya
- pasien dapat memahami porses penyakitnya
- pasien tampak kooperatif dan mampu aktif dalam penjelasan
- ekspresi wajah tampak senang
| Intervensi Keperawatan | Rasional |
|---|---|
| tentukan pengetahuan pasien dan kemampuan untuk berperan serta dalam proses rehabilitasi |
mempengaruhi pilihan terhadp intervensi yang akan di lakukan |
| tinjau kembali pengetahuan pasien tentang penyakit dan prognosisnya |
pengetahuan dasar merupakan suatu hal yang penting untuk membuat pilihan informasi dan berpatisipasi dalam upya rehabilitasi |
| anjurka untuk mengungkapkan apa yang di alami, bersosialisasi dan meningkatkan kemandiriannya |
meningkatkan kembali pada perasaan normal dan perkembangan hidupnya pada situasi yang ada |
| identifikasi tindakan yang aman untuk menemukan defesit sensori-motorik secara individual |
menurunkan resiko terjadinya trauma/ menurukan resiko komplikasi yang sebenarnya masih dapat di cegah |
| Jelaskan kepada pasien penyakitnya dan perawatan yang dilakukannya saat ini |
penjelasan mengenia penyakit serta tindakan yang telah dilakukan dan akan dilakukan memberikan pengetahuan kepada pasien |
| berikan kesempatan pasien untuk bertanya |
mengetahui dan mengidentifikasi kekurangan yang perlu dari pasien dengan pengungkapan bertanya |
Sumber : Perawat Kita Satu
Demikianlah artikel singkat kami ini yang membahas mengenai Askep Pada Pasien Guillain Barre Sindrom (GBS) Part 2, semoga apa yang telah kami beiran dan sajikan ini bermanfaat bagi teman-teman semua.
Oke Sekianlah artikel kami yang membahas mengenai Askep Pada Pasien Guillain Barre Sindrom (GBS) Part 2, semoga artikel ini bermanfaat bagi teman-teman semua, dan jangan lupa share artikel kami ini jika bermanfaat dan tetap mencantumkan link blog kami. Jangan bosan untuk membaca artikel lainnya disini, Sampai jumpa di postingan artikel lainnya.
0 komentar