Intervensi Kebingungan Akut NANDA NIC NOC dan Rasional

8:11 PM

Intervensi Kebingungan Akut NANDA NIC NOC dan Rasional

Kebingungan atau confusion adalah istilah perawat yang sering digunakan untuk mewakili pola gangguan kognitif
Kebingungan atau confusion adalah istilah perawat yang sering digunakan untuk mewakili pola gangguan kognitif

Definisi

Kebingungan Akut atau acute confusion adalah Permulaan yang tiba-tiba dari sekelompok perubahan, global transient dan gangguan dalam perhatian, kognisi, aktivitas psikomotor, tingkat kesadaran, atau siklus tidur / bangun.

Kebingungan atau confusion adalah istilah perawat yang sering digunakan untuk mewakili pola gangguan kognitif. Ini adalah perilaku yang mengindikasikan adanya gangguan pada metabolisme serebral. Kebingungan akut (delirium) bisa menimpa setiap kelompok usia, yang dapat berkembang selama beberapa jam hingga hari. Faktor-faktor yang meningkatkan risiko delirium dan keadaan kebingungan dapat dikategorikan ke dalam kelompok yang meningkatkan kerentanan awal termasuk penyakit otak yang mendasarinya seperti demensia, stroke, atau penyakit Parkinson dan penyakit yang memicu gangguan seperti infeksi, obat penenang, dan imobilitas. Perubahan ini biasanya disebabkan oleh kondisi medis, intoksikasi zat, atau efek samping obat.

Seseorang dengan demensia dapat mengalami kebingungan akut (delirium). Penilaian hati-hati diindikasikan untuk menentukan fungsi pra-rumah sakit dan disengaja dengan keluarga untuk melihat kemerosotan.

Faktor Terkait

Berikut adalah beberapa faktor yang mungkin terkait dengan Kebingungan Akut:
  • Lebih dari 60 tahun
  • Demensia
  • Penyalahgunaan alkohol, penyalahgunaan narkoba
  • Delirium [termasuk demam epileptikum (mengikuti atau bukan serangan epilepsi), beracun dan traumatis]


Mendefinisikan Karakteristik
Kebingungan akut ditandai dengan tanda dan gejala berikut:
  • Kurangnya motivasi untuk memulai dan / atau menindaklanjuti dengan perilaku yang diarahkan pada tujuan atau tujuan
  • Fluktuasi aktivitas psikomotor (tremor, gerakan tubuh)
  • Salah persepsi
  • Fluktuasi kognisi
  • Peningkatan agitasi atau kegelisahan
  • Fluktuasi tingkat kesadaran
  • Fluktuasi siklus tidur-bangun
  • Halusinasi (visual / pendengaran)

Tujuan dan Kriteria Hasil :

Berikut ini adalah tujuan bersama dan hasil yang diharapkan untuk Kebingungan Akut:
  • Pasien mengalami episode delirium yang berkurang.
  • Pasien mendapatkan kembali orientasi dan tingkat kesadaran normal.
  • Pasien verbalisasi pemahaman faktor penyebab ketika diketahui.
  • Pasien memulai perubahan gaya hidup / perilaku untuk mencegah atau meminimalkan kekambuhan masalah.
  • Pasien menunjukkan perilaku motorik yang tepat.
  • Pasien berpartisipasi dalam aktivitas kehidupan sehari-hari (ADLs).



Penilaian keperawatan atau Nursing Assessment

Berikut ini adalah penilaian komprehensif untuk Kebingungan Akut:

Identifikasi faktor-faktor yang ada, termasuk penyalahgunaan zat, riwayat kejang, terapi ECT baru-baru ini, episode demam / nyeri, adanya infeksi akut (terutama infeksi saluran kemih pada pasien lanjut usia), paparan zat beracun, kejadian traumatis; Perubahan lingkungan, termasuk suara yang tidak biasa, pengunjung yang berlebihan.
  • Rasional : Informasi dasar membantu dalam mengembangkan rencana tertentu.

Lakukan ujian status mental yang akurat yang mencakup hal berikut:
  • Keseluruhan tampilan, cara, dan sikap
  • Perilaku pengamatan dan tingkat perilaku psikomotor
  • Suasana hati dan mempengaruhi (adanya keinginan bunuh diri atau pembunuhan seperti yang diamati oleh orang lain dan dilaporkan oleh pasien)
  • Wawasan dan penilaian
  • Kognisi sebagaimana dibuktikan oleh tingkat kesadaran, orientasi (terhadap waktu, tempat, dan orang), proses pemikiran dan konten (gangguan persepsi seperti ilusi dan halusinasi, paranoia, delusi, pemikiran abstrak)
  • Perhatian

Rasional :  
  • Perhatian yang tidak normal adalah karakteristik diagnostik delirium yang signifikan. Delirium adalah keadaan pikiran, sementara agitasi adalah manifestasi perilaku. Beberapa pasien mungkin mengigau tanpa agitasi dan mungkin benar-benar memiliki perilaku yang menarik. Ini adalah bentuk delirium hipoaktif. Beberapa pasien memiliki jenis delirium hipoaktif / hiperaktif.

Kaji perilaku dan kognisi pasien secara sistematis dan terus menerus sepanjang siang dan malam jika sesuai.
  • Rasional : Delirium selalu melibatkan perubahan status mental yang akut; Oleh karena itu pengetahuan tentang status mental awal pasien adalah kunci dalam menilai delirium.

Evaluasi dan laporkan kemungkinan perubahan fisiologis (mis., Sepsis, hipoglikemia, hipotensi, infeksi, perubahan suhu, ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, pengobatan dengan efek samping kognitif dan psikotropika yang diketahui).
  • Rasional : Perubahan semacam itu mungkin berkontribusi terhadap kebingungan dan harus diperbaiki.

Memantau hasil lab dengan cermat. Pantau nilai laboratorium, perhatikan hipoksemia, ketidakseimbangan elektrolit, kadar BUN / Cr, amonia, glukosa serum, tanda infeksi, dan tingkat obat (termasuk puncak / palung yang sesuai).
  • Rasional : Setelah kebingungan akut telah dikenali, perlu untuk mengidentifikasi dan mengobati penyebab mendasar yang terkait.

Tinjau obatnya. Tentukan obat-obatan / penggunaan obat-obatan terkini - terutama agen antianxiety, barbiturat, lithium, methyldopa, disulfiram, kokain, alkohol, amfetamin, halusinogen, opiat (terkait dengan risiko kebingungan yang tinggi) - dan jadwal penggunaan sebagai kombinasi meningkatkan risiko reaksi / interaksi yang merugikan. (misalnya, simetidin + antasid, digoksin + diuretik, antasid + propranolol).
  • Rasional : Obat adalah salah satu faktor modifikasi yang paling penting yang dapat menyebabkan delirium, terutama penggunaan antikolinergik, antipsikotik, dan hipnosis.

Mengevaluasi tingkat penurunan orientasi, rentang perhatian, kemampuan mengikuti arahan, mengirim / menerima komunikasi, kesesuaian respon.
  • Rasional : Hal ini harus dilakukan untuk menentukan tingkat kerusakan.

Catatan kejadian / waktu agitasi, halusinasi, perilaku kekerasan. Kaji sindrom sundown.
  • Rasional : Fenomena ini terkait dengan kebingungan terjadi pada sore hari. Pasien menunjukkan kegelisahan, agitasi, dan kebingungan yang meningkat. Sundowning bisa jadi pertanda kelainan tidur, kelaparan, haus, atau kebutuhan toileting yang belum terpenuhi.





Intervensi Keperawatan

Berikut ini adalah intervensi perawatan terapeutik untuk Kebingungan Akut :

Bantuan dengan penanganan masalah mendasar (mis., Keracunan obat / penyalahgunaan zat, proses infeksi, hipoksemia, ketidakseimbangan biokimia, defisit nutrisi, manajemen rasa sakit).
  • Rasional : Pemberian bantuan dengan penanganan masalah mendasar penting untuk memaksimalkan tingkat fungsi dan mencegah kemerosotan lebih lanjut.

Persiapkan pasien ke lingkungan sekitar, staf, kegiatan yang diperlukan sesuai kebutuhan. Hadirilah kenyataan secara ringkas dan singkat. Hindari menantang pemikiran yang tidak masuk akal - reaksi defensif dapat terjadi.
  • Rasional : Orientasi yang meningkat memastikan tingkat keamanan yang lebih tinggi bagi pasien.

Modulasikan paparan sensorik. Menyediakan lingkungan yang tenang; menghilangkan kebisingan dan rangsangan asing.
  • Rasional : Peningkatan tingkat rangsangan visual dan pendengaran dapat disalahartikan oleh pasien yang bingung.

Dorong keluarga / SO untuk berpartisipasi dalam reorientasi serta memberikan masukan berkelanjutan (mis., Berita terkini dan kejadian keluarga).
  • Rasional : Pasien yang bingung mungkin tidak sepenuhnya mengerti apa yang sedang terjadi. Kehadiran keluarga dan orang lain yang signifikan dapat meningkatkan tingkat kenyamanan pasien.

Berikan petunjuk sederhana. Berikan waktu yang cukup bagi pasien untuk merespons, berkomunikasi, membuat keputusan.
  • Rasional : Metode komunikasi ini bisa mengurangi kecemasan yang dialami di lingkungan yang aneh.

Hindari menantang pemikiran yang tidak masuk akal.
  • Rasional : Tantangan terhadap pemikiran pasien dapat dianggap mengancam dan menghasilkan reaksi defensif.

Menyediakan untuk kebutuhan keamanan (mis., Pengawasan, siderails, tindakan pencegahan kejang, letakkan lonceng panggilan dalam jangkauan, posisikan item yang diperlukan dalam jangkauan / kliring jalur lalu lintas, ambulasi dengan perangkat).
  • Rasional : Ini untuk mencegah insiden yang tidak diinginkan dan untuk mempromosikan keselamatan.

Hindari / batasi penggunaan pengekangan.
  • Rasional : Hal ini dapat memperburuk situasi dan meningkatkan kemungkinan komplikasi yang tidak diinginkan.

Menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit normal; membangun / memelihara nutrisi normal, suhu tubuh, oksigenasi (jika pasien mengalami saturasi oksigen rendah dengan oksigen tambahan), kadar glukosa darah, tekanan darah.
  • Rasional : Untuk mengatasi penyebab delirium yang mendasari kerja sama dengan tim perawatan kesehatan.

Komunikasikan status, kognisi, dan manifestasi perilaku pasien kepada semua penyedia layanan yang diperlukan.
  • Rasional : Kenali kognisi dan perilaku pasien yang berfluktuasi merupakan ciri khas delirium dan tidak dianggap sebagai preferensi pasien untuk perawat.

Rencanakan perawatan yang memungkinkan siklus tidur-bangun yang tepat. 
  • Rasional : Gangguan pada pola tidur dan aktivitas normal harus diminimalkan karena pasien dengan eksaserbasi nokturnal mengalami lebih banyak komplikasi akibat delirium.

Beritahu pasien untuk mengurangi asupan kafein.
  • Rasional : Mengurangi asupan kafein membantu mengurangi kegelisahan dan kegelisahan.

Memanipulasi situasi untuk membuatnya sedekat mungkin dengan pasien. Gunakan jam dan kalender yang besar. Dorong kunjungan keluarga dan teman. Tempatkan benda-benda biasa yang terlihat.
  • Rasional : Atmosfer yang dekat dengan pasien memberikan petunjuk yang menarik, mempertahankan keseimbangan stimulasi sensorik yang tepat, dan menjamin keamanan.

Identifikasi diri dengan nama pada setiap kontak; panggil pasien dengan nama pilihannya.
  • Rasional : Teknik komunikasi yang tepat untuk pasien berisiko bingung.

Tawarkan kepastian kepada pasien dan gunakan komunikasi terapeutik sesering mungkin.
  • Rasional : Kepastian dan komunikasi pasien adalah keterampilan menyusui yang meningkatkan kepercayaan dan orientasi dan mengurangi kecemasan.

Mengidentifikasi, mengevaluasi, dan mengobati rasa sakit segera.
  • Rasional : Nyeri tidak terkelola adalah penyebab potensial untuk delirium.

Berikan kesinambungan perawatan bila memungkinkan (mis., Berikan pengasuh yang sama, hindari perubahan kamar).
  • Rasional : Kesinambungan perawatan membantu mengurangi efek disorientasi dari rawat inap.

Upayakan klien tidur dan bangun sesuai siklusnya Misalnya, hindari membiarkan pasien tidur siang hari, hindari pasien terjaga di malam hari, beri obat penenang tapi tidak diuretik pada waktu tidur, berikan penghilang rasa sakit dan backrubs). 
  • Rasional : Kebingungan akut disertai gangguan siklus tidur-bangun.

Membantu keluarga dan orang-orang penting dalam mengembangkan strategi penanggulangan.
  • Rasional : Keluarga perlu membiarkan pasien melakukan semua yang dapat dia lakukan untuk memaksimalkan tingkat fungsi dan kualitas hidup pasien.

Ajarkan keluarga untuk mengenali tanda-tanda kebingungan awal dan mencari pertolongan medis.
  • Rasional : Intervensi dini mencegah komplikasi jangka panjang.

Dapatkan Diagnosa NANDA NIC NOC tahun 2012, 2014, 2015, 2017, 2018, 2020 dan Lainnya di Perawat Kita satu
Oke Sekianlah artikel kami yang membahas mengenai Intervensi Kebingungan Akut NANDA NIC NOC dan Rasional , semoga artikel ini bermanfaat bagi teman-teman semua, dan jangan lupa share artikel kami ini jika bermanfaat dan tetap mencantumkan link blog kami. Jangan bosan untuk membaca artikel lainnya disini, Sampai jumpa di postingan artikel lainnya.

1 komentar: