Risiko jatuh NANDA NIC NOC

Risiko jatuh

Definisi : Peningkatan kerentanan untuk jatuh yang dapat menyebabkan bahaya fisik

Faktor Resiko :

Dewasa

·         Usia 65 tahun atau lebih

·         Riwayat jatuh

·         Tinggal sendiri

·         Prosthesis eksremitas bawah

·         Penggunaan alat bantu (mis, walker, tongkat)

·         Penggunaan kursi roda

Anak

·         Usia dua tahun atau kurang

·         Tempat tidur yang terletak didekat jendela

·         Kurangnya penahan/pengekang kereta dorong

·         Kurangnya/longgarnya pagar pada tangga

·         Kurangnya penghalang tau tali pada jendela

·         Kurang pengawasan orang tua

·         Jenis kelamin laki-laki yang berusia < 1 tahun

·         Bayi yang tidak diawasi saat berada dipermukaan yang tinggi (mis.,tempat tidur/meja)

Kognitif

·         Penurunan status mental

Lingkungan

·         Lingkungan yang tidak terorganisasi

·         Ruang yang memiliki pencahayaan yang redup

·         Tidak ada meteri yang antislip dikamar mandi

·         Tidak ada materi yang antislip ditempat mandi pancuran

·         Pengekangan

·         Karpet yang tidak rata/terlipat

·         Ruang yang tidak dikenal

·         Kondisi cuaca (mis, lanta basah, es)

Medikasi

·         Penggunaan alcohol

·         Inhibitor enzyme pengubah angiotensin

·         Agen anti ansietas

·         Agens anti hipertensi

·         Deuretik

·         Hipnotik

·         Narkotik/opiate

·         Obat penenang

·         Antidepresan trisiklik

Fisiologis

·         Sakit akut

·         Anemia

·         Arthritis

·         Penurunan kekuatan ekstremitas bawah

·         Diare

·         Kesulitan gaya berjalan

·         Vertigo saat mengekstensikan leher

·         Masalah kaki

·         Kesulitan mendengar

·         Gangguan keseimbangan

·         Gangguan mobilitas fisik

·         Inkontinensia

·         Neoplasma (mis., Ietih/mobilitas terbatas)

·         Neuropati

·         Hipotensi ortostatisk

·         Kondisi postoperative

·         Perubahan gula darah postprandial

·         Deficit proprioseptif

·         Ngantuk

·         Berkemih yang mendesak

·         Penyakit vaskuler

·         Kesulitan melihat

Tujuan dan Kriteria Hasil :

NOC

·         Trauma Risk For

·         Injury risk for

Kriteria Hasil :

·         Keseimbangan : kemampuan untuk mempertahankan ekuilibrium

·         Gerakan terkoordinasi : kemampuan otot untuk bekerja sama secara volunter untuk melakukan gerakan yang bertujuan

·         Perilaku pencegahan jatuh : tindakan individu atau pemberi asuhan untuk meminimalkan faktor resiko yang dapat memicu jatuh dilingkungan individu

·         Kejadian jatuh : tidak ada kejadian jatuh

·         Pengetahuan : pemahaman pencegahan jatuh

·         Pengetahuan : keselamatan anak fisik

·         Pengetahuan : keamanan pribadi

·         Pelanggaran perlindungan tingkat kebingungan Akut

·         Tingkat Agitas

·         Komunitas pengendalian risiko : Kekerasan

·         Komunitas tingkat kekerasan

·         Gerakan Terkoordinasi

·         Kecenderungan risiko pelarian untuk kawin

·         Kejadian Terjun

·         Mengasuh keselamatan fisik remaja

·         Mengasuh : bayi / balita keselamatan fisik

·         Perilaku Keselamatan pribadi

·         Keparahan cedera fisik

·         Pengendalian risiko

·         Pengendalian risiko : penggunaan alkohol, narkoba

·         Pengendahan risiko: pencahayaan sinar matahari

·         Deteksi Risiko

·         Lingkungan rumah Aman

·         Aman berkeliaran

·         Zat penarikan keparahan

·         Integritas jaringan : kulit & membran mukosa

·         Perilaku kepatuhan visi

Intervensi Keperawatan :

NIC

Fall Prevention

·         Mengidentifikasi defisit kognitif atau fisik pasien yang dapat meningkatkan potensi jatuh dalam lingkungan tertentu
Mengidentifikasi perilaku dan faktor yang mempengaruhi risiko jatuh

·         Mengidentifikasi karakteristik lingkungan yang dapat meningkatkan potensi untuk jatuh (misalnya, lantai yang licin dan tangga terbuka)

·         Sarankan perubahan dalam gaya berjalan kepada pasien

·         Mendorong pasien untuk menggunakan tongkat atau alat pembantu berjalan

·         Kunci roda dari kursi roda, tempat tidur, atau brankar selama transfer pasien

·         Tempat artikel mudah dijangkau dari pasien

·         Ajarkan pasien bagaimana jatuh untuk meminimalkan cedera

·         Memantau kemampuan untuk mentransfer dari tempat tidur ke kursi dan demikian pula sebaliknya

·         Gunakan teknik yang tepat untuk mentransfer pasien ke dan dari kursi roda, tempat tidur, toilet, dan
Sebagainya

·         Menyediakan toilet ditinggikan untuk memudahkan, transfer

·         Menyediakan kursi dari ketinggian yang tepat, dengan sandaran dan sandaran tangan untuk memudahkan transfer

·         Menyediakan tempat tidur kasur dengan tepi yang erat untuk memudahkan transfer

·         Gunakan rel sisi panjang yang sesuai dan tinggi untuk mencegat jatuh dari tempat tidur, sesuai kebutuhan

·         Memberikan pasien tergantung dengan sarana bantuan pemanggilan (misalnya, bel atau cahaya panggilan) ketika pengasuh tidak hadir

·         Membantu ke toilet seringkali, interval dijadwalkan

·         Menandai ambang pintu dan tepi langkah, sesuai kebutuhan

·         Hapus dataran rendah perabotan (misalnya, tumpuan dan tabel) yang menimbulkan bahaya tersandung

·         Hindari kekacauan pada permukaan lantai

·         Memberikan pencahayaan yang memadai untuk meningkatkan visibilitas

·         Menyediakan lampu malam di samping tempat tidur

·         Menyediakan pegangan tangan terlihat dan memegang tiang

·         Menyediakan lajur anti tergelincir, permukaan lantai nontrip/tidak tersandung

·         Menyediakan permukaan nonslip/ anti
tergelincir di bak mandi atau pancuran

·         Menyediakan kokoh, tinja curam nonslip/ anti tergelincir untuk memfasilitasi jangkauan mudah

·         Pastikan pasien yang memakai sepatu yang pas, kencangkan aman, dan memiliki sol tidak mudah tergelincir

·         Anjurkan pasien untuk memakai kacamata, sesuai, ketika keluar dari tempat tidur

·         Mendidik anggota keluarga tentang faktor risiko yang berkontribusi terhadap jatuh dan bagaimana mereka dapat menurunkan resiko tersebut

·         Sarankan adaptasi rumah untuk meningkatkan keselamatan

·         Instruksikan keluarga pada pentingnya pegangan tangan untuk kamar mandi, tangga, dan trotoar

·         Sarankan atas kaki yang aman

·         Mengembangkan cara untuk pasien untuk berpartisipasi keselamatan dalam kegiatan rekreasi

·         Lembaga program latihan rutin fisik yang meliputi berjalan

·         Tanda-tanda posting untuk mengingatkan staf bahwa pasien yang berisiko tinggi untuk jatuh

·         Berkolaborasi dengan anggota tim kesehatan lain untuk meminimalkan efek samping dari obat yang berkontribusi terhadap jatuh (misalnya, hipotensi ortostatik dan kiprah goyah)

·         Memberikan pengawasan yang ketat dan / atau perangkat menahan (misalnya, bayi kursi dengan sabuk
pengaman) ketika menempatkan bayi / anak-anak muda pada permukaan ditinggikan (misalnya, meja dan kursi tinggi)

RISIKO JATUH

Diagnosa Keperawatan	Tujuan dan Kriteria Hasil	Intervensi Keperawatan
Risiko jatuh Definisi : Peningkatan kerentanan untuk jatuh yang dapat menyebabkan bahaya fisik Faktor Resiko : Dewasa ·         Usia 65 tahun atau lebih ·         Riwayat jatuh ·         Tinggal sendiri ·         Prosthesis eksremitas bawah ·         Penggunaan alat bantu (mis, walker, tongkat) ·         Penggunaan kursi roda Anak ·         Usia dua tahun atau kurang ·         Tempat tidur yang terletak didekat jendela ·         Kurangnya penahan/pengekang kereta dorong ·         Kurangnya/longgarnya pagar pada tangga ·         Kurangnya penghalang tau tali pada jendela ·         Kurang pengawasan orang tua ·         Jenis kelamin laki-laki yang berusia < 1 tahun ·         Bayi yang tidak diawasi saat berada dipermukaan yang tinggi (mis.,tempat tidur/meja) Kognitif ·         Penurunan status mental Lingkungan ·         Lingkungan yang tidak terorganisasi ·         Ruang yang memiliki pencahayaan yang redup ·         Tidak ada meteri yang antislip dikamar mandi ·         Tidak ada materi yang antislip ditempat mandi pancuran ·         Pengekangan ·         Karpet yang tidak rata/terlipat ·         Ruang yang tidak dikenal ·         Kondisi cuaca (mis, lanta basah, es) Medikasi ·         Penggunaan alcohol ·         Inhibitor enzyme pengubah angiotensin ·         Agen anti ansietas ·         Agens anti hipertensi ·         Deuretik ·         Hipnotik ·         Narkotik/opiate ·         Obat penenang ·         Antidepresan trisiklik Fisiologis ·         Sakit akut ·         Anemia ·         Arthritis ·         Penurunan kekuatan ekstremitas bawah ·         Diare ·         Kesulitan gaya berjalan ·         Vertigo saat mengekstensikan leher ·         Masalah kaki ·         Kesulitan mendengar ·         Gangguan keseimbangan ·         Gangguan mobilitas fisik ·         Inkontinensia ·         Neoplasma (mis., Ietih/mobilitas terbatas) ·         Neuropati ·         Hipotensi ortostatisk ·         Kondisi postoperative ·         Perubahan gula darah postprandial ·         Deficit proprioseptif ·         Ngantuk ·         Berkemih yang mendesak ·         Penyakit vaskuler ·         Kesulitan melihat	NOC ·         Trauma Risk For ·         Injury risk for Kriteria Hasil : ·         Keseimbangan : kemampuan untuk mempertahankan ekuilibrium ·         Gerakan terkoordinasi : kemampuan otot untuk bekerja sama secara volunter untuk melakukan gerakan yang bertujuan ·         Perilaku pencegahan jatuh : tindakan individu atau pemberi asuhan untuk meminimalkan faktor resiko yang dapat memicu jatuh dilingkungan individu ·         Kejadian jatuh : tidak ada kejadian jatuh ·         Pengetahuan : pemahaman pencegahan jatuh ·         Pengetahuan : keselamatan anak fisik ·         Pengetahuan : keamanan pribadi ·         Pelanggaran perlindungan tingkat kebingungan Akut ·         Tingkat Agitas ·         Komunitas pengendalian risiko : Kekerasan ·         Komunitas tingkat kekerasan ·         Gerakan Terkoordinasi ·         Kecenderungan risiko pelarian untuk kawin ·         Kejadian Terjun ·         Mengasuh keselamatan fisik remaja ·         Mengasuh : bayi / balita keselamatan fisik ·         Perilaku Keselamatan pribadi ·         Keparahan cedera fisik ·         Pengendalian risiko ·         Pengendalian risiko : penggunaan alkohol, narkoba ·         Pengendahan risiko: pencahayaan sinar matahari ·         Deteksi Risiko ·         Lingkungan rumah Aman ·         Aman berkeliaran ·         Zat penarikan keparahan ·         Integritas jaringan : kulit & membran mukosa ·         Perilaku kepatuhan visi	NIC Fall Prevention ·         Mengidentifikasi defisit kognitif atau fisik pasien yang dapat meningkatkan potensi jatuh dalam lingkungan tertentu Mengidentifikasi perilaku dan faktor yang mempengaruhi risiko jatuh ·         Mengidentifikasi karakteristik lingkungan yang dapat meningkatkan potensi untuk jatuh (misalnya, lantai yang licin dan tangga terbuka) ·         Sarankan perubahan dalam gaya berjalan kepada pasien ·         Mendorong pasien untuk menggunakan tongkat atau alat pembantu berjalan ·         Kunci roda dari kursi roda, tempat tidur, atau brankar selama transfer pasien ·         Tempat artikel mudah dijangkau dari pasien ·         Ajarkan pasien bagaimana jatuh untuk meminimalkan cedera ·         Memantau kemampuan untuk mentransfer dari tempat tidur ke kursi dan demikian pula sebaliknya ·         Gunakan teknik yang tepat untuk mentransfer pasien ke dan dari kursi roda, tempat tidur, toilet, dan Sebagainya ·         Menyediakan toilet ditinggikan untuk memudahkan, transfer ·         Menyediakan kursi dari ketinggian yang tepat, dengan sandaran dan sandaran tangan untuk memudahkan transfer ·         Menyediakan tempat tidur kasur dengan tepi yang erat untuk memudahkan transfer ·         Gunakan rel sisi panjang yang sesuai dan tinggi untuk mencegat jatuh dari tempat tidur, sesuai kebutuhan ·         Memberikan pasien tergantung dengan sarana bantuan pemanggilan (misalnya, bel atau cahaya panggilan) ketika pengasuh tidak hadir ·         Membantu ke toilet seringkali, interval dijadwalkan ·         Menandai ambang pintu dan tepi langkah, sesuai kebutuhan ·         Hapus dataran rendah perabotan (misalnya, tumpuan dan tabel) yang menimbulkan bahaya tersandung ·         Hindari kekacauan pada permukaan lantai ·         Memberikan pencahayaan yang memadai untuk meningkatkan visibilitas ·         Menyediakan lampu malam di samping tempat tidur ·         Menyediakan pegangan tangan terlihat dan memegang tiang ·         Menyediakan lajur anti tergelincir, permukaan lantai nontrip/tidak tersandung ·         Menyediakan permukaan nonslip/ anti tergelincir di bak mandi atau pancuran ·         Menyediakan kokoh, tinja curam nonslip/ anti tergelincir untuk memfasilitasi jangkauan mudah ·         Pastikan pasien yang memakai sepatu yang pas, kencangkan aman, dan memiliki sol tidak mudah tergelincir ·         Anjurkan pasien untuk memakai kacamata, sesuai, ketika keluar dari tempat tidur ·         Mendidik anggota keluarga tentang faktor risiko yang berkontribusi terhadap jatuh dan bagaimana mereka dapat menurunkan resiko tersebut ·         Sarankan adaptasi rumah untuk meningkatkan keselamatan ·         Instruksikan keluarga pada pentingnya pegangan tangan untuk kamar mandi, tangga, dan trotoar ·         Sarankan atas kaki yang aman ·         Mengembangkan cara untuk pasien untuk berpartisipasi keselamatan dalam kegiatan rekreasi ·         Lembaga program latihan rutin fisik yang meliputi berjalan ·         Tanda-tanda posting untuk mengingatkan staf bahwa pasien yang berisiko tinggi untuk jatuh ·         Berkolaborasi dengan anggota tim kesehatan lain untuk meminimalkan efek samping dari obat yang berkontribusi terhadap jatuh (misalnya, hipotensi ortostatik dan kiprah goyah) ·         Memberikan pengawasan yang ketat dan / atau perangkat menahan (misalnya, bayi kursi dengan sabuk pengaman) ketika menempatkan bayi / anak-anak muda pada permukaan ditinggikan (misalnya, meja dan kursi tinggi)

DAFTAR PUSTAKA :

Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. (2015). APLIKASI Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta:  MediAction.

dapatkan materi lebih banyak lagi di : Intervensi Keperawatan NANDA NIC NOC

Oke Sekianlah artikel kami yang membahas mengenai Risiko jatuh NANDA NIC NOC, semoga artikel ini bermanfaat bagi teman-teman semua, dan jangan lupa share artikel kami ini jika bermanfaat dan tetap mencantumkan link blog kami. Jangan bosan untuk membaca artikel lainnya disini, Sampai jumpa di postingan artikel lainnya.