Laporan Pendahuluan Askep Stroke atau Cerebro Vascular Accident (CVA)
- DEFINISI
Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus ditangani secara cepat dan tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja (Muttaqin, 2008).
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler
Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak (Corwin, 2009). Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun (Smeltzer et al, 2002). - KLASIFIKASI
- Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu: (Muttaqin, 2008)
- Stroke Hemoragi,
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun. Perdarahan otak dibagi dua, yaitu:
- Perdarahan intraserebral
Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hipertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa yang menekan jaringan otak, dan menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang terjadi cepat, dapat mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intraserebral yang disebabkan karena hipertensi sering dijumpai di daerah putamen, thalamus, pons dan serebelum. - Perdarahan subaraknoid
Pedarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau AVM. Aneurisma yang pecah ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi willisi dan cabang-cabangnya yang terdapat diluar parenkim otak.Pecahnya arteri dan keluarnya keruang subaraknoid menyebabkan TIK meningkat mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, dan vasospasme pembuluh darah serebral yang berakibat disfungsi otak global (sakit kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparase, gangguan hemisensorik, dll)
- Perdarahan intraserebral
- Stroke Non Hemoragi
Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. Kesadaran umumnya baik.
- Stroke Hemoragi,
- Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya, yaitu:
- TIA (Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.
- Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.
- Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen . Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA berulang.
- Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu: (Muttaqin, 2008)
- ETIOLOGI
Penyebab stroke menurut Arif Muttaqin (2008):
- Thrombosis Cerebral
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya. Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral. Tanda dan gejala neurologis memburuk pada 48 jam setelah trombosis.
Beberapa keadaan di bawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak :
- Aterosklerosis
Aterosklerosis merupakan suatu proses dimana terdapat suatu penebalan dan pengerasan arteri besar dan menengah seperti koronaria, basilar, aorta dan arteri iliaka (Ruhyanudin, 2007). Aterosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam. Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut:
- Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.
- Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi trombosis.
- Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan thrombus (embolus).
- Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan.
- Hyperkoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental, peningkatan viskositas/ hematokrit meningkat dapat melambatkan aliran darah serebral. - Arteritis( radang pada arteri )
- Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli:
- Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease (RHD).
- Myokard infark
- Fibrilasi. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil.
- Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan-gumpalan pada endocardium.
- Aterosklerosis
- Haemorhagi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan, sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak. - Hipoksia Umum
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah:
- Hipertensi yang parah.
- Cardiac Pulmonary Arrest
- Cardiac output turun akibat aritmia
- Hipoksia Setempat
- Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subarachnoid.
- Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.
- Thrombosis Cerebral
- PATOFISIOLOGI
Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lmbat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung). Atherosklerotik sering/ cenderung sebagai faktor penting terhadap otak, thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi.
Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan; iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti disekitar area. Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema pasien mulai menunjukan perbaikan. Oleh karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembukluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur.
Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler, karena perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peningkatan tekanan intracranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak.
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus dan pons.
Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral. Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya henti jantung.
Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak akan mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan mentebabkan menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase otak. Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di daerah yang terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi.
Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila volume darah lebih dari 60 cc maka resiko kematian sebesar 93 % pada perdarahan dalam dan 71 % pada perdarahan lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan serebelar dengan volume antara 30-60 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75 % tetapi volume darah 5 cc dan terdapat di pons sudah berakibat fatal. (Misbach, 1999 cit Muttaqin 2008)
Pathway - MANIFESTASI KLINIS
Stoke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan jumlah aliran darah kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala sisa karena fungsi otak tidak akan membaik sepenuhnya.
- Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia)
- Lumpuh pada salah satu sisi wajah anggota badan (biasanya hemiparesis) yang timbul mendadak.
- Tonus otot lemah atau kaku
- Menurun atau hilangnya rasa
- Gangguan lapang pandang “Homonimus Hemianopsia”
- Afasia (bicara tidak lancar atau kesulitan memahami ucapan)
- Disartria (bicara pelo atau cadel)
- Gangguan persepsi
- Gangguan status mental
- Vertigo, mual, muntah, atau nyeri kepala.
- KOMPLIKASI
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi, komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan:
- Berhubungan dengan immobilisasi yaitu infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan, konstipasi dan thromboflebitis.
- Berhubungan dengan paralisis yaitu nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi, deformitas dan terjatuh
- Berhubungan dengan kerusakan otak yaitu epilepsi dan sakit kepala.
- Hidrocephalus yaitu Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol respon pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.
- PEMERIKSAAN PENUNJANG
Berikut ini adalah pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada pasien CVA:
- Angiografi serebral
Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri. - Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT).
Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga mendeteksi, melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh pemindaian CT). - CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti. - MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik. - EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunya impuls listrik dalam jaringan otak. - Pemeriksaan laboratorium:
- Lumbal fungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan pendarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.
- Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)
- Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia.
- Gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian berangsur-rangsur turun kembali.
- Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.
- Angiografi serebral
- PENATALAKSANAAN MEDIS
Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan melakukan tindakan sebagai berikut:
- Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.
- Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
- Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.
- Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.
- Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
- Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan,
Pengobatan Konservatif:
- Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan, tetapi maknanya: pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
- Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.
- Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
- Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/ memberatnya trombosis atau emboli di tempat lain di sistem kardiovaskuler.
Pengobatan Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :
- Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka arteri karotis di leher.
- Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling dirasakan oleh pasien TIA.
- Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
- Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CEREBRO VASCULAR ACIDENT (CVA)
Asuhan Keperawatan Pada Pasien Cerebro Vascular Acident (CVA) |
- PENGKAJIAN KEPERAWATAN
- Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis. - Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi. - Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. - Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan. - Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus.
Pengumpulan data
- Aktivitas/istirahat:
Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya rasa, paralisis, hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur. - Sirkulasi
Adanya riwayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia, CHF, polisitemia. Dan hipertensi arterial. - Integritas Ego.
Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk mengekspresikan diri. - Eliminasi
Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkoontinentia urine, anuria, distensi kandung kemih, distensi abdomen, suara usus menghilang. - Makanan/caitan
Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan, dysfagia - Neuro Sensori
Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan intrakranial. Kelemahan dengan berbagai tingkatan, gangguan penglihatan, kabur, dyspalopia, lapang pandang menyempit. Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas dan kadang-kadang pada sisi yang sama di muka. - Nyaman/nyeri
Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otak/muka - Respirasi
Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas. Suara nafas, whezing, ronchi. - Keamanan
Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury. Perubahan persepsi dan orientasi Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi. Tidak mampu mengambil keputusan. - Interaksi sosial
Gangguan dalam bicara, Ketidakmampuan berkomunikasi.
- Identitas klien
- DIAGNOSA KEPERAWATAN
Berikut ini adalah diagnosa keperawatan yang terjadi pada pasien Stroke atau Cerebro Vascular Accident (CVA)
- Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak terhambat
- Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak
- Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan kerusakan neurovaskuler
- Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
- Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.
- Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik
- Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran
- Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran
- RENCANA KEPERAWATAN
Dibawah ini adalah intervensi keperawatan berdasarkan pathway dan diagnosa yang muncul pada pasien Stroke atau Cerebro Vascular Accident (CVA)
No
|
Diagnosa
Keperawatan
|
Tujuan
(NOC)
|
Intervensi
(NIC)
|
1
|
Ketidakefektifan Perfusi jaringan
serebral b.d aliran darah ke otak terhambat.
|
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan suplai aliran darah keotak lancar
dengan kriteria hasil:
NOC :
· Circulation
status
· Tissue
Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :
1.
mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan
:
· Tekanan
systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan
· Tidak ada ortostatikhipertensi
· Tidk ada tanda tanda
peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)
2.
mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai
dengan:
· berkomunikasi
dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan
· menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
· memproses informasi
· membuat keputusan
dengan benar
3. menunjukkan
fungsi sensori motori cranial yang utuh
: tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan
involunter
|
NIC :
Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan
intrakranial)
· Berikan
informasi kepada keluarga
· Set alarm
· Monitor
tekanan perfusi serebral
· Catat
respon pasien terhadap stimuli
· Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon
neurology terhadap aktivitas
· Monitor
jumlah drainage cairan serebrospinal
· Monitor
intake dan output cairan
· Restrain
pasien jika perlu
· Monitor
suhu dan angka WBC
· Kolaborasi
pemberian antibiotik
· Posisikan
pasien pada posisi semifowler
· Minimalkan
stimuli dari lingkungan
Terapi oksigen
· Bersihkan
jalan nafas dari sekret
· Pertahankan
jalan nafas tetap efektif
· Berikan
oksigen sesuai intruksi
· Monitor
aliran oksigen, kanul oksigen dan sistem humidifier
· Beri
penjelasan kepada klien tentang pentingnya pemberian oksigen
· Observasi
tanda-tanda hipo-ventilasi
· Monitor
respon klien terhadap pemberian oksigen
· Anjurkan
klien untuk tetap memakai oksigen selama aktifitas dan tidur
|
2
|
Kerusakan komunikasi verbal b.d
penurunan sirkulasi ke otak
|
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan klien mampu untuk
berkomunikasi lagi.
kriteria
hasil:
· dapat
menjawab pertanyaan yang diajukan perawat
· dapat
mengerti dan memahami pesan-pesan melalui gambar
· dapat
mengekspresikan perasaannya secara verbal maupun nonverbal
|
· Libatkan
keluarga untuk membantu memahami / memahamkan informasi dari / ke klien
· Dengarkan
setiap ucapan klien dengan penuh perhatian
· Gunakan
kata-kata sederhana dan pendek dalam komunikasi dengan klien
· Dorong
klien untuk mengulang kata-kata
· Berikan
arahan / perintah yang sederhana setiap interaksi dengan klien
· Programkan
speech-language teraphy
· Lakukan
speech-language teraphy setiap interaksi dengan klien
|
3
|
Defisit perawatan diri;
mandi,berpakaian, makan, toileting b.d kerusakan neurovaskuler
|
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x 24 jam, diharapkan kebutuhan mandiri klien terpenuhi,
dengan kriteria hasil:
NOC :
· Self care : Activity of Daily Living (ADLs)
Kriteria Hasil :
· Klien terbebas dari bau badan
· Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan
ADLs
· Dapat melakukan ADLS dengan bantuan
|
NIC :
Self Care assistance : ADLs
· Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.
· Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.
· Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk
melakukan self-care.
· Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang
normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
· Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan
ketika klien tidak mampu melakukannya.
· Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.
· Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
· Pertimbangkan
usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.
|
4
|
Kerusakan mobilitas fisik b.d
kerusakan neurovaskuler
|
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan klien dapat melakukan pergerakan
fisik dengan kriteria hasil :
· Joint Movement : Active
· Mobility Level
· Self care : ADLs
· Transfer performance
Kriteria Hasil :
· Klien meningkat dalam aktivitas fisik
· Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
· Memverbalisasikan
perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah
· Memperagakan
penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)
|
NIC :
Exercise therapy : ambulation
· Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat
respon pasien saat latihan
· Konsultasikan
dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
· Bantu klien
untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera
· Ajarkan
pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi
· Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
· Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
secara mandiri sesuai kemampuan
· Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs ps.
· Berikan alat
Bantu jika klien memerlukan.
· Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan
|
5
|
Pola nafas tidak efektif
berhubungan dengan penurunan kesadaran
|
Setelah dilakukan tindakan
perawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan pola nafas pasien efektif dengan kriteria hasil :
· Menujukkan jalan nafas paten ( tidak merasa tercekik,
irama nafas normal, frekuensi nafas normal,tidak ada suara nafas tambahan
NOC :
· Respiratory status : Ventilation
· Respiratory status : Airway patency
· Vital sign Status
Kriteria Hasil :
· Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
· Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa
tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
· Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah,
nadi, pernafasan
|
NIC :
Airway Management
· Buka jalan
nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
· Posisikan
pasien untuk memaksimalkan ventilasi
· Identifikasi
pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
· Pasang mayo
bila perlu
· Lakukan
fisioterapi dada jika perlu
· Keluarkan
sekret dengan batuk atau suction
· Auskultasi
suara nafas, catat adanya suara tambahan
· Lakukan
suction pada mayo
· Berikan
bronkodilator bila perlu
· Berikan
pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
· Atur intake
untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
· Monitor
respirasi dan status O2
Oxygen Therapy
· Bersihkan
mulut, hidung dan secret trakea
· Pertahankan jalan nafas yang paten
· Atur peralatan oksigenasi
· Monitor aliran oksigen
· Pertahankan posisi pasien
· Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
· Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
|
6
|
Resiko kerusakan integritas kulit
b.d immobilisasi fisik
|
Setelah dilakukan tindakan
perawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan pasien mampu mengetahui dan
mengontrol resiko dengan kriteria
hasil :
NOC :
· Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes
Kriteria Hasil :
· Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi,
elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)
· Tidak ada luka/lesi pada kulit
· Perfusi jaringan baik
· Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya sedera berulang
· Mampu
melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
|
NIC : Pressure
Management
· Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
· Hindari kerutan padaa tempat tidur
· Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
· Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
sekali
· Monitor kulit akan adanya kemerahan
· Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
tertekan
· Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
· Monitor status nutrisi pasien
· Memandikan
pasien dengan sabun dan air hangat
|
7
|
Resiko Aspirasi berhubungan dengan
penurunan tingkat kesadaran
|
Setelah dilakukan tindakan
perawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak terjadi aspirasi pada pasien
dengan kriteria hasil :
NOC :
· Respiratory Status : Ventilation
· Aspiration control
· Swallowing Status
Kriteria Hasil :
· Klien dapat bernafas dengan mudah, tidak irama, frekuensi
pernafasan normal
· Pasien mampu
menelan, mengunyah tanpa terjadi aspirasi, dan mampumelakukan oral hygiene
· Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa
tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal
|
NIC:
· Aspiration
precaution
· Monitor
tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan
· Monitor status paru
· Pelihara jalan nafas
· Lakukan suction jika diperlukan
· Cek nasogastrik sebelum makan
· Hindari makan kalau residu masih banyak
· Potong makanan kecil kecil
· Haluskan obat sebelumpemberian
· Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
|
8
|
Resiko Injury berhubungan dengan
penurunan tingkat kesadaran
|
Setelah dilakukan tindakan
perawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak terjadi trauma pada pasien
dengan kriteria hasil:
NOC :
· Risk Kontrol
Kriteria Hasil :
· Klien terbebas dari cedera
· Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah
injury/cedera
· Klien mampu menjelaskan factor resiko dari
lingkungan/perilaku personal
· Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury
· Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada
· Mampu mengenali perubahan status kesehatan
|
NIC : Environment
Management (Manajemen lingkungan)
· Sediakan
lingkungan yang aman untuk pasien
· Identifikasi
kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi
kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
· Menghindarkan
lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)
· Memasang side rail tempat tidur
· Menyediakan
tempat tidur yang nyaman dan bersih
· Menempatkan
saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.
· Membatasi pengunjung
· Memberikan penerangan yang cukup
· Menganjurkan
keluarga untuk menemani pasien.
· Mengontrol lingkungan dari kebisingan
· Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
· Berikan
penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status
kesehatan dan penyebab penyakit.
|
DAFTAR PUSTAKA
- Carpenito, L.J. 2003. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC
- Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta: EGC
- Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River
- Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media Aesculapius FKUI
- Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River
- Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika
- Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima Medika
- Smeltzer, dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih. Jakarta: EGC.
- Tim SAK Ruang Rawat Inap RSUD Wates. 2006. Standard Asuhan Keperawatan Penyakit Saraf. Yogyakarta: RSUD Wates Kabupaten Kulonprogo
Sumber : Perawat Kita Satu
Demikianlah artikel singkat kami ini berjudul Laporan Pendahuluan Askep Stroke atau Cerebro Vascular Accident (CVA). Semoga apa yang telah kami sajikan dan berikan tersebut diatas dapat bermanfaat bagi teman-teman semuanya.
Oke Sekianlah artikel kami yang membahas mengenai Laporan Pendahuluan Askep Stroke atau Cerebro Vascular Accident (CVA), semoga artikel ini bermanfaat bagi teman-teman semua, dan jangan lupa share artikel kami ini jika bermanfaat dan tetap mencantumkan link blog kami. Jangan bosan untuk membaca artikel lainnya disini, Sampai jumpa di postingan artikel lainnya.
0 komentar