Ketidakefektifan Perfusi Jaringan NANDA NIC NOC dan Rasional

Diagnosa NANDA 2017, Diagnosa NANDA 2018, Diagnosa Nanda 2018-2020, Diagnosa NANDA 2015, diagnosa Nanda 2014, Diagnosa NANDA 2012, Diagnosa Doenges, Intervensi NANDA Ketidakefektifan Perfusi Jaringan
Intervensi NANDA Ketidakefektifan Perfusi Jaringan

Definisi Ketidakefektifan Perfusi Jaringan


Ketidakefektifan Perfusi Jaringan adalah Penurunan oksigen, mengakibatkan kegagalan memberi makan jaringan pada tingkat kapiler.

Darah adalah jaringan ikat yang terdiri dari matriks ekstraselular cair yang disebut plasma darah yang melarutkan dan menunda beberapa sel dan fragmen sel. Ini membawa oksigen dari paru-paru dan nutrisi dari saluran gastrointestinal. Oksigen dan nutrisi kemudian menyebar dari darah ke cairan interstisial dan kemudian masuk ke sel tubuh. Aliran darah arterial yang tidak mencukupi menyebabkan penurunan nutrisi dan oksigenasi pada tingkat sel. Penurunan perfusi jaringan bisa bersifat sementara, dengan sedikit atau sedikit konsekuensi pada kesehatan pasien, atau bisa juga lebih akut atau berlarut-larut, dengan efek yang berpotensi merusak pada pasien. Bila perfusi jaringan berkurang menjadi kronis, bisa mengakibatkan jaringan atau kerusakan organ atau kematian.
Manajemen keperawatan diarahkan untuk menghilangkan faktor vasokonstriksi, memperbaiki aliran darah tepi, mengurangi kebutuhan metabolik pada tubuh, partisipasi pasien dan memahami proses penyakit dan perawatannya, dan mencegah komplikasi.

Faktor Terkait


Berikut adalah beberapa faktor yang mungkin terkait dengan Perfusi Tissue yang Tidak Efektif:
  • Perubahan afinitas hemoglobin untuk oksigen
  • Berkurangnya kadar hemoglobin dalam darah
  • Keracunan enzim
  • Masalah pertukaran
  • Hipervolemia
  • Hipoventilasi
  • Hipovolemia
  • Gangguan pengangkutan oksigen melintasi membran alveolar dan / atau kapiler
  • Gangguan aliran arteri
  • Gangguan aliran vena
  • Pengurangan mekanis aliran darah vena dan / atau arterial
  • Ketidakcocokan ventilasi dengan aliran darah

Mendefinisikan Karakteristik


Perfusi Tissue yang tidak efektif ditandai dengan tanda dan gejala berikut:

Cardiopulmonary
  • Gas darah arterial tidak normal
  • Perubahan laju pernapasan di luar parameter yang dapat diterima
  • Bronkospasme
  • Isi ulang kapiler> 3 detik
  • Sakit dada
  • Dada dicabut
  • Dispnea
  • Disritmia
  • Hidung meleleh
  • Penggunaan otot aksesori

Cerebral
  • Mengubah status mental
  • Perubahan perilaku
  • Perubahan respons motor
  • Perubahan dalam reaksi pupil
  • Sulit ditelan
  • Kelemahan ekstremitas atau kelumpuhan
  • Kelainan bicara

Gastrointestinal
  • Distensi abdomen
  • Nyeri perut atau nyeri tekan
  • Suara usus hipoaktif atau tidak ada
  • Mual

Peripheral
  • Sensasi yang berubah
  • Karakteristik kulit yang berubah (rambut, kuku, kelembaban)
  • Ekstremitas dingin
  • Bergantung, biru, atau warna kulit ungu
  • Pulsasi arteri yang berkurang
  • Busung
  • Tanda Positif Homan
  • Perubahan warna kulit
  • Perubahan suhu kulit
  • Warna kulit pucat pada ketinggian, warna tidak kembali menurunkan kaki
  • Lambat penyembuhan lesi
  • Lemah atau tidak ada pulsa

Ginjal
  • Tekanan darah yang berubah di luar parameter yang dapat diterima
  • Ketinggian rasio BUN / kreatinin
  • Hematuria
  • Oliguria atau anuria

Tujuan dan Kriteria Hasil


Berikut ini adalah tujuan umum dan hasil yang diharapkan untuk Perfusi Tissue yang Tidak Efektif.
  • Pasien mengidentifikasi faktor-faktor yang meningkatkan sirkulasi.
  • Pasien mengidentifikasi perubahan gaya hidup yang diperlukan.
  • Pasien menunjukkan toleransi terhadap aktivitas.
  • Pasien tidak menunjukkan pemburukan / pengulangan defisit lebih lanjut.
  • Pasien melakukan perilaku atau tindakan untuk memperbaiki perfusi jaringan.
  • Pasien mempertahankan perfusi jaringan maksimum ke organ vital, seperti yang ditunjukkan oleh kulit hangat dan kering, denyut perifer yang ada dan kuat, vital di kisaran normal pasien, I & O seimbang, tidak ada edema, ABG normal, waspada LOC, dan tidak adanya nyeri dada.
  • Pasien verbalisasi atau menunjukkan sensasi normal dan gerakan yang sesuai.
  • Pasien menyatakan kapan harus menghubungi dokter atau profesional perawatan kesehatan

Penilaian keperawatan


Penilaian rutin diperlukan untuk mengidentifikasi kemungkinan masalah yang mungkin menyebabkan Perfeksinasi Tissue yang tidak efektif serta memberi nama setiap situasi yang mungkin terjadi selama asuhan keperawatan.

Kaji tanda-tanda perfusi jaringan yang menurun. 
  • Rasional : Kelompok tanda dan gejala tertentu terjadi dengan penyebab yang berbeda. Evaluasi memberikan dasar untuk perbandingan di masa depan.
Kaji kemungkinan faktor penyebab yang terkait dengan aliran darah arterial sementara terganggu.
  • Rasional : Beberapa contoh termasuk sindrom kompartemen, pemalsuan cor, emboli, kateter arteri di dalam tempat tinggal, posisi, trombus, dan vasospasme. Deteksi dini sumber memudahkan manajemen yang cepat dan efektif.
Tinjau kembali data laboratorium (ABG, BUN, kreatinin, elektrolit, rasio normalisasi internasional, dan waktu protrombin atau waktu tromboplastin parsial) jika antikoagulan digunakan untuk pengobatan.
  • Rasional : Studi pembekuan darah digunakan untuk menyimpulkan atau memastikan bahwa faktor pembekuan tetap berada dalam tingkat terapeutik. Alat pengukur perfusi atau fungsi organ. Penyimpangan dalam koagulasi dapat terjadi sebagai efek tindakan terapeutik.
Cardiopulmonary
Periksa respirasi dan tidak adanya pekerjaan bernafas.
  • Rasional : Gagal pompa jantung dan / atau nyeri iskemik dapat menyebabkan gangguan pernapasan. Meskipun demikian, dyspnea mendadak atau kontinu dapat menandakan komplikasi paru tromboembolik.
Cerebral
Periksa perubahan yang cepat atau terus bergeser dalam status mental.
  • Rasional : Variasi elektrolit / asam basa, hipoksia, dan emboli sistemik mempengaruhi perfusi serebral. Selain itu, berhubungan langsung dengan curah jantung.
Catatlah pembacaan BP untuk perubahan ortostatik (tetes tekanan sistolik 20 mm Hg atau tekanan diastolik 10 mmHg dengan perubahan posisi).
  • Rasional : Stabil BP diperlukan untuk menjaga perfusi jaringan yang memadai. Efek obat seperti kontrol otonom yang berubah, gagal jantung dekompensasi, penurunan volume cairan, dan vasodilatasi di antara banyak faktor yang berpotensi membahayakan BP optimal.
Pantau fungsi yang lebih tinggi, begitu pula ucapan, jika pasien waspada.
  • Rasional : Indikator lokasi atau derajat sirkulasi serebral atau perfusi adalah perubahan dalam kognisi dan isi ucapan.
Gastrointestinal
Periksa fungsi GI, perhatikan anoreksia, suara usus yang menurun atau tidak ada, mual atau muntah, distensi abdomen, dan konstipasi.
  • Rasional : Penurunan aliran darah ke mesenterium bisa berubah menjadi disfungsi GI, kehilangan peristalsis, misalnya. Masalah mungkin diperkuat atau dipicu oleh penggunaan analgesik, berkurangnya aktivitas, dan perubahan pola makan.
Peripheral
Gunakan oximetry nadi untuk memantau saturasi oksigen dan denyut nadi.
  • Oksimetri pulsa adalah alat yang berguna untuk mendeteksi perubahan oksigenasi.
Periksa kadar Hgb
  • Rasional : Tingkat rendah mengurangi pengambilan oksigen pada membran alveolar-kapiler dan pengiriman oksigen ke jaringan.
Periksa pucat, sianosis, bedak, kulit dingin atau berkerut.
  • Rasional : Kaji kualitas setiap denyut nadi. Tidak adanya kekeruhan perifer harus segera dilaporkan atau ditangani. Vasokonstriksi sistemik akibat penurunan curah jantung dapat dimanifestasikan oleh perfusi kulit yang berkurang dan hilangnya denyut nadi. Oleh karena itu, penilaian diperlukan untuk perbandingan konstan
Perhatikan tekstur kulit dan adanya rambut, borok, atau daerah gangren pada kaki atau kaki.
  • Rasional : Tipis, mengkilap, kulit kering dengan rambut rontok; kuku rapuh; dan gangren atau ulserasi pada jari kaki dan permukaan anterior kaki terlihat pada pasien dengan insufisiensi arteri. Jika ulserasi berada di sisi kaki, biasanya vena
Ginjal
Pantau asupan, amati perubahan output urin. Catatlah berat jenis urin seperlunya.
  • Rasional : Mengurangi asupan atau mual yang tak henti-hentinya dapat menyebabkan penurunan volume sirkulasi, yang secara negatif mempengaruhi fungsi perfusi dan organ. Status hidrasi dan fungsi ginjal terungkap dengan pengukuran berat jenis.

Intervensi Keperawatan

Berikut ini adalah intervensi perawatan terapeutik untuk Perfusi Tissue yang Tidak Efektif:

Kirimkan pasien ke tes diagnostik seperti yang ditunjukkan.
  • Rasional : Berbagai tes tersedia tergantung pada penyebab perfusi jaringan yang terganggu. Angiogram, studi aliran Doppler, pengukuran tekanan ekstremitas segmental seperti indeks pergelangan kaki-brachial (ABI), dan pengujian tekanan vaskular adalah contoh dari tes ini.
Periksa keseimbangan cairan yang optimal. Berikan cairan IV sesuai pesanan.
  • Rasional : Asupan cairan yang cukup menjaga tekanan pengisian yang adekuat dan mengoptimalkan curah jantung yang dibutuhkan untuk perfusi jaringan.
Perhatikan keluaran urin.
  • Rasional : Mengurangi perfusi ginjal dapat terjadi karena oklusi vaskular.
Pertahankan curah jantung yang optimal.
  • Rasional : Hal ini memastikan perfusi organ vital yang memadai.
Pertimbangkan kebutuhan untuk embolektomi potensial, heparinisasi, terapi vasodilator, terapi trombolitik, dan penyelamatan cairan.
  • Rasional : Ini memudahkan perfusi saat gangguan aliran darah terjadi atau saat perfusi telah turun ke tingkat yang serius sehingga menyebabkan kerusakan iskemik.
Kardiovaskular
Berikan nitrogliserin (NTG) secara sublingual untuk keluhan angina.
  • Rasional : Ini meningkatkan perfusi miokard.
Pertahankan terapi oksigen sesuai pesanan.

Cerebral
Saat pasien mengalami pusing karena hipotensi ortostatik saat bangun, mendidik metode untuk mengurangi pusing, seperti duduk tersisa beberapa menit sebelum berdiri, melenturkan kaki ke atas beberapa kali sambil duduk, naik perlahan, segera duduk jika merasa pusing, dan berusaha untuk memiliki.
  • Rasional : seseorang hadir saat berdiri Hipotensi ortostatik menyebabkan penurunan perfusi serebral sementara.
Periksa status mental; Lakukan pemeriksaan neurologis.
  • Tindakan : Tinjau tren di tingkat kesadaran (LOC) dan kemungkinan peningkatan ICP dan membantu dalam menentukan kerusakan lokasi, tingkat dan pengembangan / resolusi atau kerusakan sistem saraf pusat (SSP).
Jika ICP meningkat, angkat kepala tempat tidur 30 sampai 45 derajat.
  • Rasional : Ini mendorong arus keluar vena dari otak dan membantu mengurangi tekanan.
Hindari tindakan yang dapat memicu peningkatan ICP seperti batuk, muntah, tegang pada tinja, leher di fleksi, kepala datar, atau bantalan ke bawah.
  • Rasional : Ini akan mengurangi aliran darah serebral.
Berikan antikonvulsan sesuai kebutuhan.
  • Rasional : Ini mengurangi risiko kejang yang bisa diakibatkan oleh edema serebral atau iskemia.
Kontrol suhu lingkungan seperlunya. Lakukan mandi spons hangat saat demam terjadi.
  • Rasional : Demam bisa jadi pertanda adanya kerusakan pada hipotalamus. Demam dan menggigil bisa lebih meningkatkan ICP.
Evaluasi pembukaan mata.
  • Rasional : Menetapkan kemampuan gairah atau tingkat kesadaran.
Evaluasi reaksi motorik terhadap perintah sederhana, perhatikan gerakan yang bertujuan dan tanpa tujuan. Tempelkan gerakan anggota tubuh dan catat sisi kanan dan kiri secara terpisah.
  • Rasional : Mengukur keseluruhan kesadaran dan kapasitas untuk bereaksi terhadap rangsangan luar, dan paling baik menandakan kondisi kesadaran pada pasien yang matanya tertutup karena trauma atau siapa yang bersifat aphasic. Kesadaran dan gerakan tak sadar digabungkan jika pasien dapat memegang dan melepaskan tangan penguji atau memegang dua jari pada perintah. Gerakan tujuan dapat terdiri dari meringis atau menarik diri dari rangsangan yang menyakitkan. Gerakan lain (posturing dan fleksi abnormal ekstremitas) biasanya menentukan kerusakan kortikal yang menyebar. Tidak adanya gerakan spontan di satu sisi tubuh menandakan kerusakan pada saluran motor di belahan otak yang berlawanan.
Evaluasi reaksi verbal. Amati apakah pasien berorientasi pada orang, tempat dan waktu; atau bingung; menggunakan kata-kata atau ungkapan-ungkapan yang tidak masuk akal.
  • Mengukur kesesuaian isi ucapan dan tingkat kesadaran. Jika kerusakan minimum terjadi di korteks serebral, pasien mungkin terstimulasi oleh rangsangan verbal namun mungkin menunjukkan mengantuk atau tidak kooperatif. Kerusakan yang lebih luas pada korteks serebral dapat dimanifestasikan dengan reaksi lambat terhadap perintah, digoyang sampai tidur bila tidak terangsang, disorientasi, dan pingsan. Cedera pada otak tengah, pons, dan medula dibuktikan dengan tidak adanya reaksi yang tepat terhadap rangsangan.
Berikan waktu istirahat antara aktivitas perawatan dan hindari durasi prosedur.
  • Rasional : Aktivitas konstan dapat meningkatkan ICP lebih lanjut dengan menciptakan efek stimulan kumulatif.
Reorientasi lingkungan sesuai kebutuhan.
  • Rasional : Penurunan aliran darah serebral atau edema serebral dapat menyebabkan perubahan pada LOC.

Peripheral
Bantu dengan perubahan posisi. Dengan lembut memposisikan ulang pasien dari posisi telentang hingga posisi duduk / berdiri dapat mengurangi risiko perubahan BP ortostatik.
  • Rasional : Pasien yang lebih tua lebih rentan terhadap tetes tekanan seperti itu dengan perubahan posisi.
Promosikan latihan ROM aktif / pasif.
  • Rasional : Olahraga mencegah stasis vena dan kompromi peredaran darah lebih lanjut.
Berikan obat sesuai resep untuk mengatasi masalah yang mendasarinya. Perhatikan jawabannya.
  • Rasional : Obat ini memfasilitasi perfusi untuk sebagian besar penyebab gangguan.

    Antiplatelet / antikoagulan
  • Rasional : Ini mengurangi viskositas dan koagulasi darah.

    Vasodilator perifer
  • Rasional : Ini meningkatkan pelebaran arteri dan memperbaiki aliran darah perifer.

    Antihipertensi
  • Rasional : Ini mengurangi resistensi vaskular sistemik dan mengoptimalkan curah jantung dan perfusi.

    Inotropes
  • Rasional : Ini meningkatkan curah jantung.
Berikan terapi oksigen seperlunya.
  • O2 ini beredar hemoglobin dan menambah efisiensi darah yang mencapai jaringan iskemik.
Posisikan pasien dengan benar di semi-Fowler's ke Fowler yang tinggi seperti yang ditoleransi. 
  • Rasional : Posisi tegak mempromosikan pertukaran gas alveolar yang membaik.

Insufisiensi arteri

Pantau pulsa perifer. Periksa kehilangan pulsa dengan daerah kebiru-biruan, ungu, atau hitam dan sangat sakit.
  • Rasional : Ini adalah gejala obstruksi arteri yang bisa mengakibatkan hilangnya anggota badan jika tidak segera dibalik.
Jangan mengangkat kaki di atas tingkat jantung.
  • Rasional : Dengan insufisiensi arteri, elevasi kaki menurunkan suplai darah arteri ke kaki.
Untuk insufisiensi arterial awal, dorong olahraga seperti berjalan kaki atau mengendarai sepeda latihan 30 sampai 60 menit per hari.
  • Rasional : Olahraga meningkatkan pengembangan sirkulasi kolateral, memperkuat otot, dan memberi rasa nyaman.
Jaga agar pasien tetap hangat, dan sabar pakai kaus kaki dan sepatu atau sepatu berlapis kulit domba saat bergerak. Jangan gunakan panas.
  • Rasional : Pasien dengan insufisiensi arteri mengeluh terus-menerus dingin; Oleh karena itu, biarkan ekstremitas tetap hangat untuk menjaga vasodilatasi dan suplai darah. Aplikasi panas dapat dengan mudah merusak jaringan iskemik.
Berikan banyak perhatian pada perawatan kaki. Lihat podiatrist jika pasien memiliki kelainan kaki atau kuku.
  • Rasional : Kaki iskemik sangat rentan terhadap cedera; perawatan kaki teliti dapat mencegah cedera lebih lanjut.

Insufisiensi vena
Jika penderita kelebihan berat badan, dianjurkan menurunkan berat badan untuk menurunkan penyakit vena.
  • Rasional : Obesitas merupakan faktor risiko perkembangan penyakit vena kronis.
Diskusikan gaya hidup dengan pasien untuk melihat apakah pekerjaan memerlukan lama berdiri atau duduk.
  • Rasional : Ini bisa mengakibatkan penyakit vena kronis.
Jika pasien kebanyakan tidak bergerak, berkonsultasilah dengan dokter mengenai penggunaan perangkat kompresi pneumatik yang tinggi untuk pencegahan DVT.
  • Rasional : Perangkat kompresi pneumatik bisa efektif dalam mencegah trombosis vena dalam pada pasien yang tidak bergerak.
Tinggikan kaki edematous seperti yang diperintahkan dan pastikan tidak ada tekanan di bawah lutut.
  • Rasional : Ketinggian meningkatkan kembalinya vena dan membantu meminimalkan edema. Tekanan di bawah lutut membatasi sirkulasi vena.
Terapkan selang dukungan sesuai pesanan. M
  • Rasional : emakai selang pendukung membantu mengurangi edema.
Dorong pasien untuk berjalan dengan selang dukungan dan lakukan jari kaki dan kencangkan latihan flex.
  • Rasional : Olahraga membantu meningkatkan kembalinya vena, membangun sirkulasi kolateral, dan memperkuat pompa otot betis.
Amati tanda-tanda trombosis vena dalam, termasuk rasa sakit, nyeri tekan, pembengkakan di betis dan paha, dan kemerahan pada ekstremitas yang terlibat.
  • Rasional : Trombosis dengan pembentukan bekuan biasanya pertama kali terdeteksi sebagai pembengkakan kaki yang terlibat dan kemudian sebagai nyeri.
Perhatikan hasil D-Dimer Test.
  • Rasional : D-Dimer tingkat tinggi, fragmen degradasi febrin, ditemukan pada trombosis vena dalam, emboli paru, dan koagulasi intravaskular diseminata.
Jika DVT hadir, amati gejala emboli paru, terutama jika ada riwayat trauma.
  • Rasional : Emboli paru yang fatal telah dilaporkan pada sepertiga pasien trauma.

Lebih banyak intervensi ...

Diskusikan dengan pasien perbedaan insufisiensi arteri dan vena.
  • Rasional : Informasi diagnostik terperinci mengklarifikasi penilaian klinis dan memungkinkan perawatan yang lebih efektif.
Mendidik pasien tentang status gizi dan pentingnya memberi perhatian khusus pada obesitas, hiperlipidemia, dan malnutrisi.
  • Rasional : Malnutrisi berkontribusi terhadap anemia, yang selanjutnya mengurangi kekurangan oksigenasi pada jaringan. Pasien obesitas menghadapi sirkulasi yang buruk pada jaringan adiposa, yang dapat menyebabkan peningkatan hipoksia pada jaringan.
Doronglah penghentian merokok.
  • Rasional : Merokok tembakau juga terkait dengan pelepasan katekolamin yang mengakibatkan vasokonstriksi dan perfusi jaringan menurun.
Pantau perkembangan gangren, ulserasi vena, dan gejala selulitis
  • Rasional : Selulitis sering menyertai penyakit vaskular perifer dan berhubungan dengan perfusi jaringan yang buruk.
Berikan pengetahuan tentang perfusi jaringan normal dan kemungkinan penyebab gangguan.
  • Rasional : Pengetahuan tentang faktor penyebab memberikan alasan untuk perawatan
Dorong perubahan gaya hidup yang dapat memperbaiki perfusi jaringan (menghindari kaki yang melintang di lutut saat duduk, berganti posisi pada interval yang sering, naik perlahan dari posisi terlentang / duduk hingga posisi berdiri, hindari merokok, kurangi faktor risiko aterosklerosis [obesitas, hipertensi, dislipidemia , tidak aktif]).
  • Rasional : Langkah-langkah ini mengurangi kompresi vena / stasis vena dan vasokonstriksi arteri.
Jelaskan semua prosedur dan perawatan.
  • Rasional : Memahami kejadian dan sensasi yang diharapkan dapat membantu menghilangkan kecemasan yang terkait dengan hal yang tidak diketahui.
Ajarkan pasien untuk mengenali tanda dan gejala yang perlu dilaporkan ke perawat.
  • Rasional : Penilaian dini memudahkan penanganan segera. 

Sekian, semoga artikel tentang ketidakefektifan perfusi jaringan tersebut bermanfaat bagi kita semua, aamiin
Oke Sekianlah artikel kami yang membahas mengenai Ketidakefektifan Perfusi Jaringan NANDA NIC NOC dan Rasional, semoga artikel ini bermanfaat bagi teman-teman semua, dan jangan lupa share artikel kami ini jika bermanfaat dan tetap mencantumkan link blog kami. Jangan bosan untuk membaca artikel lainnya disini, Sampai jumpa di postingan artikel lainnya.

0 komentar