Intervensi Gangguan Menelan (disfagia) dan Rasional NANDA NIC NOC

Intervensi dan Rasional Gangguan Menelan NANDA NIC NOC


intervensi dan rasional gangguan menelan (Difagia)
intervensi gangguan menelan (Difagia)

Definsi Gangguan Menelan

Gangguan Menelan adalah Fungsi mekanisme menelan abnormal yang berhubungan dengan defisit dalam struktur, fungsi oral, faring, atau esofagus.

Gangguan menelan melibatkan lebih banyak waktu dan usaha untuk mentransfer makanan atau cairan dari mulut ke perut. Hal itu terjadi ketika otot dan saraf yang membantu memindahkan makanan melalui tenggorokan dan kerongkongan tidak bekerja dengan benar. Ini bisa menjadi komplikasi sementara atau permanen yang bisa berakibat fatal.

Aspirasi makanan atau cairan juga dapat terjadi mungkin disebabkan oleh masalah struktural, gangguan atau disfungsi jalur saraf, penurunan kekuatan atau ekskursi otot yang terlibat dalam pengunyahan, kelumpuhan wajah, atau gangguan persepsi. Otot menelan bisa menjadi lemah seiring bertambahnya usia atau tidak aktif. Ini adalah keluhan umum di kalangan orang dewasa yang lebih tua, pada orang-orang yang terkena stroke, menderita trauma kepala, menderita kanker kepala atau leher, atau mengalami penyakit neurologis progresif seperti multiple sclerosis, sklerosis lateral amyotrophic, dan penyakit Parkinson. Disfagia bisa menimpa usia berapapun, tapi lebih banyak terjadi pada orang dewasa yang lebih tua.

Disfagia bisa menimpa usia berapapun, tapi lebih banyak terjadi pada orang dewasa yang lebih tua. Penyebab masalah menelan bervariasi, dan pengobatan tergantung penyebabnya.

Faktor Terkait

Berikut adalah beberapa faktor yang mungkin terkait dengan Gangguan Menelan:

Neuromuskular:
  • Absen atau berkurangnya refleks muntah
  • Ekskursi otot atau penurunan kekuatan yang terlibat dalam pengunyahan
  • Kelumpuhan wajah (saraf kranial VII, IX, X, XII)
  • Penurunan persepsi

Mekanis:
  • Busung
  • Kelelahan
  • Kesadaran terbatas
  • Kemerahan, rongga orofaringeal yang teriritasi (stomatitis)
  • Tabung trakeostomi
  • Tumor

Mendefinisikan Karakteristik


Gangguan Tertelan ditandai dengan tanda dan gejala berikut:

Kerusakan fase lisan
  • Abnormalitas dalam fase lisan studi menelan
  • Batuk, tersedak, atau tersedak sebelum tertelan
  • Drooling atau sialorrhea
  • Makanan jatuh dari mulut
  • Makanan terdorong keluar dari mulut
  • Ketidakmampuan untuk membersihkan rongga mulut
  • Penutupan bibir tidak lengkap
  • Kurang mengunyah
  • Kurangnya lidah untuk membentuk bolus
  • Makan panjang dengan sedikit konsumsi
  • Refluks nasal
  • Deglutisi sedikit demi sedikit
  • Memeluk sulkus lateral
  • Masuknya bolus prematur
  • Pembentukan bolus yang lamban
  • Mengisap lemah sehingga menghasilkan puting yang tidak efisien

Fase fase faring
  • Abnormalitas pada fase faring dengan menelan studi
  • Perubahan posisi kepala
  • Tersedak, batuk, atau tersedak
  • Tertelan menelan
  • Penolakan makanan
  • Gurgly kualitas suara
  • Elevasi laring yang tidak adekuat
  • Beberapa menelan
  • Refluks nasal
  • Infeksi paru berulang
  • Demam yang tidak dapat dijelaskan

Kerusakan fase esofagus
  • Abnormalitas pada fase esofagus dengan studi menelan
  • Bau berbau asam
  • Bruxism
  • Penolakan makanan atau pembatasan volume
  • Mulas atau sakit epigastrik
  • Hematemesis
  • Hyperextension kepala, melengkung selama atau setelah makan
  • Siang batuk atau terbangun
  • Odynophagia
  • Amati bukti kesulitan menelan (mis., Stasis makanan di rongga mulut, batuk, atau tersedak)
  • Laporan tentang "sesuatu yang macet"
  • Regurgitasi isi gastrik atau teguran
  • Ulet menelan atau merenung
  • Iritasi yang tidak dapat dijelaskan seputar waktu makan
  • Muntah
  • Vomitus di atas bantal

Tujuan dan Kriteria Hasil :


Berikut ini adalah tujuan umum dan hasil yang diharapkan untuk Gangguan Penularan:
  • Pasien menunjukkan kemampuan menelan keamanan, terbukti dengan tidak adanya aspirasi, tidak ada bukti batuk atau tersedak saat makan / minum, tidak ada stasis makanan di rongga mulut setelah makan, kemampuan menelan makanan / cairan.
  • Pasien dan pengasuh melafalkan tindakan darurat yang harus diberlakukan harus tersedak terjadi.
  • Pasien verbalisasi manuver yang tepat untuk mencegah tersedak dan aspirasi: posisi saat makan, jenis makanan yang ditoleransi, dan lingkungan yang aman.


Penilaian keperawatan dan rasionalnya


Penilaian diperlukan untuk menentukan masalah potensial yang mungkin menyebabkan Terganggunya Menelan serta menangani setiap kesulitan yang mungkin muncul selama asuhan keperawatan.

Kaji kemampuan menelan dengan memosisikan ibu jari pemeriksa dan telunjuk pada tonjolan laring pasien. Minta pasien untuk menelan; merasa laring meningkat. Minta pasien batuk; Uji refleks muntah pada kedua sisi dinding faring posterior (permukaan lingual) dengan pisau lidah. Jangan mengandalkan adanya refleks muntah untuk menentukan kapan harus memberi makan.
  • Rasional : Paru-paru biasanya terlindungi dari aspirasi oleh refleks seperti batuk atau muntah. Ketika refleks mengalami depresi, pasien berisiko mengalami aspirasi.

Evaluasi kekuatan otot wajah.
  • Rasional : Fungsi saraf kranial VII, IX, X, dan XII berfungsi di mulut dan faring. Fungsi koordinasi otot yang terjaga oleh saraf ini diperlukan untuk memindahkan bolus makanan dari mulut ke faring posterior untuk menahan tertelan.

Periksa batuk atau tersedak saat makan dan minum.
  • Rasional : Tanda-tanda ini menunjukkan aspirasi.

Amati tanda-tanda yang terkait dengan masalah menelan (misalnya batuk, tersedak, meludahnya makanan, meneteskan air liur, kesulitan menangani sekresi oral, menelan ganda atau penundaan utama dalam menelan, mata berair, pembuangan dengan hidung, suara basah atau gerah, penurunan kemampuan untuk memindahkan lidah dan bibir, penurunan pengunyahan makanan, penurunan kemampuan untuk memindahkan makanan ke bagian belakang faring, ucapan lambat atau pemindaian).
  • Rasional : Ini semua adalah tanda-tanda gangguan penularan.

Kaji kemampuan menelan sejumlah kecil air.
  • Rasional : Jika disedot, sedikit atau tidak ada salahnya terjadi pada pasien.

Periksa sisa makanan di mulut setelah makan.
  • Rasional : Makanan pocket bisa mudah disedot di lain waktu.

Periksa regurgitasi makanan atau cairan melalui nares.
  • Rasional : Regurgitasi menunjukkan penurunan kemampuan menelan makanan atau cairan dan meningkatkan risiko aspirasi.

Evaluasi hasil studi menelan sesuai pesanan.
  • Rasional : Studi menelan fluoroskopik video dapat ditunjukkan untuk menentukan sifat dan tingkat kelainan menelan orofaring, yang membantu dalam merancang intervensi.

Tentukan kesiapan pasien untuk makan. Pasien perlu waspada, bisa mengikuti petunjuk, pegang kepala tegak, dan bisa menggerakkan lidah ke mulut.
  • Rasional : Jika salah satu faktor ini hilang, mungkin diperlukan untuk menahan pemberian makanan secara oral dan memberi makan enteral untuk makanan. Defisit kognitif bisa berakibat aspirasi meski mampu menelan secukupnya.

Intervensi Keperawatan dan Rasional Hambatan Menelan NANDA NIC NOC


Berikut ini adalah intervensi perawatan terapeutik untuk Gangguan Menelan:

Untuk pasien rawat inap atau di rumah:
Sebelum makan, berikan waktu istirahat yang cukup.
  • Rasional : Kelelahan selanjutnya bisa menambah gangguan penularan.

Hilangkan rangsangan lingkungan apapun (mis., TV, radio)
  • Rasional : Pasien bisa lebih berkonsentrasi saat rangsangan eksternal diangkat.

Berikan perawatan oral sebelum menyusui. Bersihkan dan masukkan gigi palsu sebelum makan.
  • Rasional : Perawatan mulut yang optimal mendorong nafsu makan dan makan.

Jika pasien mengalami gangguan menelan, berkonsultasilah dengan ahli patologi pidato untuk evaluasi di samping tempat tidur sesegera mungkin. Pastikan pasien terlihat oleh ahli patologi bicara dalam waktu 72 jam setelah masuk jika pasien memiliki CVA.
 
  • Rasional : Rujukan awal pasien CVA ke ahli patologi wicara, bersamaan dengan inisiasi dukungan nutrisi awal, mengakibatkan lama rawat di rumah sakit yang menurun, waktu pemulihan yang singkat, dan mengurangi biaya kesehatan secara keseluruhan.

Untuk gangguan menelan, gunakan tim disfagia yang terdiri dari perawat rehabilitasi, ahli patologi bicara, ahli diet, dokter, dan ahli radiologi yang bekerja sama.
  • Rasional : Tim disfagia dapat membantu pasien belajar menelan dengan aman dan mempertahankan status gizi yang baik.

Tempatkan peralatan hisap di samping tempat tidur, dan suction sesuai kebutuhan.
  • Rasional : Dengan refleks menelan yang terganggu, sekresi dapat dengan cepat terakumulasi di faring posterior dan trakea bagian atas, meningkatkan risiko aspirasi.

Jika pasien mengalami gangguan menelan, jangan menyusui sampai pemeriksaan diagnostik yang tepat selesai. Pastikan nutrisi yang tepat dengan berkonsultasi dengan dokter untuk mendapatkan makanan enteral, sebaiknya tabung PEG dalam banyak kasus.
  • Rasional : Memberi makan pasien yang tidak cukup menelan hasil aspirasi dan kemungkinan kematian. Pemberian enteral melalui tabung PEG umumnya lebih baik daripada pemberian tabung nasogastrik karena penelitian telah menunjukkan bahwa ada peningkatan status gizi dan kemungkinan tingkat ketahanan hidup yang meningkat.

Jika penurunan air liur merupakan faktor penyebabnya:


    Sebelum memberi makan, berikan irisan lemon wedge, acar, atau permen asam.
    Gunakan air liur buatan.
  • Rasional : Melembabkan dan menggunakan rasa asam merangsang air liur, melumasi makanan, dan meningkatkan kemampuan untuk menelan.


Jika penderita memiliki refleks menelan utuh, usahakan memberi makan. Perhatikan panduan pemberian makan berikut ini:
    Posisi pasien tegak pada sudut 90 derajat dengan kepala tertekuk maju pada sudut 45 derajat.
  • Rasional : Posisi ini memungkinkan trakea menutup dan kerongkongan untuk membuka, yang membuat menelan lebih mudah dan mengurangi risiko aspirasi.

    Pastikan pasien terjaga, waspada, dan bisa mengikuti petunjuk sekuens sebelum mencoba memberi makan.
  • Rasional : Karena pasien menjadi kurang waspada, respons menelan menurun, yang meningkatkan risiko aspirasi.

    Mulailah dengan memberi makan sepertiga sendok teh saus apel. Sediakan waktu yang cukup untuk mengunyah dan menelan.
  • Rasional : Saus atau saus yang ditambahkan ke makanan kering memudahkan menelan.

    Tempatkan makanan pada sisi lidah yang tidak terpengaruh.


    Saat menyusui, berikan petunjuk khusus kepada pasien (mis., "Buka mulut Anda, kunyah makanan sepenuhnya, dan saat Anda siap, masukkan dagu ke dada dan telan Anda").
  • Rasional : Instruksi yang tepat dan konsentrasi terfokus pada langkah-langkah spesifik mengurangi risiko.

Pertahankan pasien di posisi tinggi Fowler dengan kepala tertekuk sedikit ke depan saat makan.
  • Rasional : Aspirasi cenderung terjadi pada posisi ini.

  • Anjurkan pasien untuk tidak berbicara sambil makan. Berikan vue cueing sesuai kebutuhan. Rasional : Konsentrasi harus fokus pada kegiatan.

Amati kunyah atau tertelan yang tidak terkoordinasi; batuk sesaat setelah makan atau tertunda batuk, yang bisa berarti aspirasi diam; mengantongi makanan; suara yang terdengar basah; bersin saat makan; penundaan lebih dari 1 detik saat menelan; atau variasi pola pernafasan. Jika ada tanda-tanda ini ada, pakai sarung tangan, hilangkan semua makanan dari rongga mulut, makanan akhir, dan konsultasikan dengan ahli patologi bicara dan bahasa dan tim disfagia.
  • Rasional : Ini adalah tanda gangguan menelan dan kemungkinan aspirasi.

Yakinkan pasien untuk mengunyah sepenuhnya, makan dengan lembut, dan sering menelan, terutama jika air liur ekstra diproduksi. Berikan pasien dengan arahan atau penguatan sampai dia menelan setiap seteguk.
  • Rasional : Petunjuk seperti itu membantu dalam menjaga fokus seseorang pada tugas itu.

Klasifikasikan makanan yang diberikan kepada pasien sebelum masing-masing sesendok jika pasien diberi makan.
  • Rasional : Pengetahuan tentang konsistensi makanan yang diharapkan dapat mempersiapkan pasien untuk teknik pengunyahan dan penelan yang tepat.

Maju perlahan, berikan jumlah kecil; bila memungkinkan, pengganti cairan dan padatan alternatif.
  • Rasional : Teknik ini membantu mencegah makanan tertinggal di mulut.

Dorong diet berkalori tinggi yang melibatkan semua kelompok makanan, jika sesuai. Hindari susu dan produk susu.
  • Rasional : Produk susu bisa menyebabkan sekresi menebal.

Jika pasien kantong makanan ke satu sisi mulut mereka, mendorong mereka untuk mengubah kepala mereka ke sisi yang tidak terpengaruh dan memanipulasi lidah ke sisi lumpuh.
  • Rasional : Makanan yang diletakkan di sisi mulut yang tidak terpengaruh mendorong lebih banyak mengunyah dan menggerakkan makanan ke bagian belakang mulut, di mana bisa ditelan. Strategi ini membantu membersihkan sisa makanan.

Jika pasien mentolerir makanan bertekstur tunggal seperti puding, sereal panas, atau makanan bayi yang tegang, naiklah ke diet lembut dengan panduan dari tim disfagia. Hindari makanan seperti hamburger, jagung, dan pasta yang sulit dikunyah. Selain itu, hindari makanan lengket seperti selai kacang dan roti putih.
  • Rasional : Tim disfagia harus menentukan diet yang tepat untuk pasien berdasarkan perkembangan dalam menelan dan memastikan bahwa pasien diberi makan dan terhidrasi.

Jika pasien terkena stroke, tempatkan makanan di bagian belakang mulut, di sisi yang tidak terpengaruh, dan pijat dengan lembut sisi tenggorokan yang tidak terpengaruh.
  • Rasional : Alat bantu pijat merangsang tindakan menelan.

Tempatkan pil utuh atau dihancurkan di custard atau gelatin. (Pertama, mintalah apoteker yang pilnya tidak boleh dilumatkan.) Masukkan obat dalam bentuk obat mujarab seperti yang ditunjukkan.
  • Rasional : Mencampur beberapa pil dengan makanan membantu mengurangi risiko aspirasi.

Dorong pasien untuk memberi makan diri sesegera mungkin.
  • Rasional : Dengan memberi makan sendiri, pasien dapat menetapkan volume bolus makanan dan waktu setiap gigitan untuk mendorong penelan efektif.

Jika asupan oral tidak memungkinkan atau tidak memadai, persiapkan makanan alternatif (mis., Makanan nasogastrik, makanan gastrostomi, atau hiperalimentasi).
  • Rasional : Nutrisi optimal adalah kebutuhan pasien.

Bagi banyak pasien dewasa, hindari menggunakan sedotan jika direkomendasikan oleh ahli patologi bicara.
  • Rasional : Penggunaan sedotan dapat meningkatkan risiko aspirasi karena sedotan dapat menyebabkan tumpahan bolus cairan di rongga mulut serta mengurangi kontrol transit posterior cairan ke faring.

Puji pasien agar berhasil mengikuti petunjuk dan menelan dengan tepat.
  • Rasional : Pujian memperkuat perilaku dan menciptakan suasana positif di mana pembelajaran berlangsung.

Ikuti:

Lakukan konsultasi diet untuk menghitung kalori dan preferensi makanan.
  • Rasional : Ahli diet memiliki pemahaman yang lebih besar tentang nilai gizi makanan dan mungkin membantu dalam membimbing pengobatan.

Intervensi lainnya:

Jaga agar tetap sabar dalam posisi tegak selama 30 sampai 45 menit setelah makan.
  • Rasional : Posisi tegak menjamin bahwa makanan tetap berada di perut sampai mengosongkan dan mengurangi kemungkinan aspirasi setelah makan.

Amati tanda-tanda aspirasi dan pneumonia. Auskultasi paru-paru terdengar setelah menyusui. Perhatikan kerutan baru atau mengi, dan perhatikan suhu tinggi. Beritahu dokter sesuai kebutuhan.
  • Rasional : Adanya kerutan baru atau mengi, suhu tinggi atau jumlah sel darah putih, dan perubahan dahak bisa mengindikasikan aspirasi makanan.

Diskusikan dan tunjukkan hal berikut kepada pasien atau pengasuh:

    Menghindari makanan atau cairan tertentu
    Posisi tegak saat makan
    Penyisihan waktu makan perlahan dan kunyah secara menyeluruh
    Penyediaan makanan berkalori tinggi
    Penggunaan cairan untuk membantu memperlancar pelepasan makanan padat
    Pemantauan pasien untuk menurunkan berat badan atau dehidrasi
  • Rasional : Baik pasien maupun pengasuh mungkin perlu menjadi peserta aktif dalam menerapkan rencana perawatan untuk mengoptimalkan asupan gizi yang aman.

Timbang pasien setiap minggu.
  • Rasional : Ini untuk membantu mengevaluasi status gizi.

Menilai status gizi secara teratur. Jika tidak cukup diberi makan, bekerja dengan tim disfagia untuk menentukan apakah pasien perlu menghindari asupan oral (NPO) dengan pemberian makanan terapeutik atau memerlukan makanan enteral sampai pasien dapat menelan secukupnya.
  • Rasional : Pemberian makanan enteral dapat menjaga nutrisi jika pasien tidak dapat menelan makanan dalam jumlah yang cukup.

Bahas pentingnya olahraga untuk meningkatkan kekuatan otot wajah dan lidah agar menelan.
  • Rasional : Penguatan otot bisa memudahkan kemampuan mengunyah lebih besar dan posisi makanan di mulut.
Didik pasien, keluarga, dan semua pengasuh tentang alasan untuk konsistensi dan pilihan makanan.
  • Rasional : Adalah umum bagi anggota keluarga untuk mengabaikan pembatasan diet yang diperlukan dan memberi makanan yang tidak sesuai kepada pasien yang menjadi predisposisi aspirasi.


Baca juga Intervensi lainnya  :

Baca Juga Intervensi ataupun soal-soal uji kompetensi(UKOM) perawat di Perawat Kita Satu

0 komentar