Penurunan kapasitas adaptif intrakranial NANDA NIC NOC


Penurunan kapasitas adaptif intrakranial


Definisi : Mekanisme dinamika cairan intrakranial yang normalnya melakukan kompensasi untuk meningkatkan volume intrakranial mengalami gangguan, yang menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial (TIK) secara tidak merata dan berespon terhadap berbagai stimuli yang berbahaya dan tidak berbahaya.

Batasan Karakteristik :
·         Tekanan intrakranial (TIK) dasar ≥ 10 mmHg
·         Peningkatan TIK tidak merata setelah terjadi stimulus
·         Kenaikan bentuk gelombang P2 TIK
·         Peningkatan TIK > 10 mmHg secara berulang selama lebih dari 5 menit setelah adanya berbagai stimuli eksternal
·         Uji respons tekanan volume yang beragam (volume, rasio tekanan 2, indeks volume tekanan < 10)
·         Bentuk gelombang TIK menunjukkan amplitudo yang tinggi

Faktor Yang Berhubungan :
·         Cedera otak
·         Penurunan perfusi serebral ≤ 50-60 mmHg
·         Peningkatan TIK secara kontinu 10-15 mmHg
·         Hipertensi sistemik disertai hipertensi intrakranial

Tujuan dan Kriteria Hasil :

NOC
·         Circulation status
·         Tissue Prefusion : Cerebral
Kriteria Hasil:
Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :
·         Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan 120/80 mmHg
·         Tidak ada ortostatik hipertensi
·         Tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)
Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan :
·         Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan
·         Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi
·         Memproses informasi
·         Membuka keputusan dengan benar
Menunjukkan sensori motorik cranial yang utuh :
·         Tingkat kesadaran membaik
·         Tidak ada gerakan involunter

Intervensi Keperawatan :

NIC
Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring
(monitor tekanan intracranial) :
·         Berikan informasi kepada keluarga
·         Monitor tekanan perfusi serebral
·         Catat respon pasien terhadap stimulasi
·         Monitor tekanan intracranial dan respon neurology terhadap aktivitas
·         Monitor jumlah drainage cairan cerebrospinal
·         Monitor intake dan output cairan
·         Monitor suhu dan angka WBC
·         Kolaborasi pemberian antibiotik
·         Posisikan pasien pada posisi semi fowler
·         Minimalkan stimulus dari lingkungan
Peripheral sensation management
(manajemen sensasi perifer) :
·         Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas atau dingin, tajam atau tumpul
·         Monitor adanya paretese
·         Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada isi atau laserasi
·         Gunakan sarung tangan untuk proteksi
·         Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
·         Monitor kemampuan BAB
·         Kolaborasi pemberian analgesik
·         Monitor adanya tromboplebitis
·          

PENURUNAN KAPASITAS ADAPTIF INTRAKRANIAL

Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi Keperawatan
Penurunan kapasitas adaptif intrakranial

Definisi : Mekanisme dinamika cairan intrakranial yang normalnya melakukan kompensasi untuk meningkatkan volume intrakranial mengalami gangguan, yang menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial (TIK) secara tidak merata dan berespon terhadap berbagai stimuli yang berbahaya dan tidak berbahaya.

Batasan Karakteristik :
·         Tekanan intrakranial (TIK) dasar ≥ 10 mmHg
·         Peningkatan TIK tidak merata setelah terjadi stimulus
·         Kenaikan bentuk gelombang P2 TIK
·         Peningkatan TIK > 10 mmHg secara berulang selama lebih dari 5 menit setelah adanya berbagai stimuli eksternal
·         Uji respons tekanan volume yang beragam (volume, rasio tekanan 2, indeks volume tekanan < 10)
·         Bentuk gelombang TIK menunjukkan amplitudo yang tinggi

Faktor Yang Berhubungan :
·         Cedera otak
·         Penurunan perfusi serebral ≤ 50-60 mmHg
·         Peningkatan TIK secara kontinu 10-15 mmHg
·         Hipertensi sistemik disertai hipertensi intrakranial
NOC
·         Circulation status
·         Tissue Prefusion : Cerebral

Kriteria Hasil:
Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :
·         Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan 120/80 mmHg
·         Tidak ada ortostatik hipertensi
·         Tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)
Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan :
·         Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan
·         Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi
·         Memproses informasi
·         Membuka keputusan dengan benar
Menunjukkan sensori motorik cranial yang utuh :
·         Tingkat kesadaran membaik
·         Tidak ada gerakan involunter
NIC
Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring
(monitor tekanan intracranial) :
·         Berikan informasi kepada keluarga
·         Monitor tekanan perfusi serebral
·         Catat respon pasien terhadap stimulasi
·         Monitor tekanan intracranial dan respon neurology terhadap aktivitas
·         Monitor jumlah drainage cairan cerebrospinal
·         Monitor intake dan output cairan
·         Monitor suhu dan angka WBC
·         Kolaborasi pemberian antibiotik
·         Posisikan pasien pada posisi semi fowler
·         Minimalkan stimulus dari lingkungan
Peripheral sensation management
(manajemen sensasi perifer) :
·         Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas atau dingin, tajam atau tumpul
·         Monitor adanya paretese
·         Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada isi atau laserasi
·         Gunakan sarung tangan untuk proteksi
·         Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
·         Monitor kemampuan BAB
·         Kolaborasi pemberian analgesik
·         Monitor adanya tromboplebitis

DAFTAR PUSTAKA :
Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. (2015). APLIKASI Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta:  MediAction.

dapatkan lebih banyak lagi intervensi keperawatan di perawat

0 komentar