Ketidakefektifan pola napas NANDA NIC NOC

Ketidakefektifan pola napas


Definisi : Inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi
Batasan Karakteristik :
·         Perubahan kedalaman pernapasan
·         Perubahan ekskursi dada
·         Mengambil posisi tiga titik
·         Bradipneu
·         Penurunan tekanan ekspirasi
·         Penurunan ventilasi semenit
·         Penurunan kapasitas vital
·         Dipneu
·         Peningkatan diameter anterior-posterior
·         Pernapasan cuping hidung
·         Ortopneu
·         Fase ekspirasi memenjang
·         Pernapasan bibir
·         Takipneu
·         Penggunaan otot aksesorius untuk bernapas
Faktor Yang Berhubungan :
·         Ansietas
·         Posisi tubuh
·         Deformitas tulang
·         Deformitas dinding dada
·         Keletihan
·         Hiperventilasi
·         Sindrom hipoventilasi
·         Gangguan muskuloskeletal
·         Kerusakan neurologis
·         Imaturitas neurologis
·         Disfungsi neuromuskular
·         Obesitas
·         Nyeri
·         Keletihan otot pernapasan cedera medula spinalis

Tujuan dan Kriteria Hasil :
NOC
·         Respiratory status : Ventilation
·         Respiratory status : Airway patency
·         Vital sign Status
Kriteria Hasil :
·         Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
·         Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
·         Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

Intervensi Keperawatan :
NIC
Airway Management
·         Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
·         Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
·         Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
·         Pasang mayo bila perlu
·         Lakukan fisioterapi dada jika perlu
·         Keluarkari sekret dengan batuk atau suction
·         Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
·         Lakukan suction pada mayo
·         Berikan bronkodilator bila perlu
·         Berikan pelembab udara Kassa basah
·         NaCl Lembab
·         Atur intake untuk cairan, mengoptimalkan keseimbangan.
·         Monitor respirasi dan status O2
Oxygen Therapy
·         Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
·         Pertahankan jalan nafas yang paten
·         Atur peralatan oksigenasi
·         Monitor aliran oksigen
·         Pertahankan posisi pasien
·         Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
·         Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
·         Monitor Tekanan Darah, nadi, suhu, dan RR
·         Catat adanya fluktuasi tekanan darah
·         Monitor Vital Sign saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
·         Auskultasi Tekanan Darah pada kedua lengan dan bandingkan
·         Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
·         Monitor kualitas dari nadi
·         Monitor frekuensi dan irama pernapasan
·         Monitor suara paru
·         Monitor pola pernapasan abnormal
·         Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
·         Monitor sianosis perifer
·         Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
·         Identifikasi penyebab dan perubahan vital sign

KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAPAS


Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
Ketidakefektifan pola napas

Definisi : Inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi

Batasan Karakteristik :
·         Perubahan kedalaman pernapasan
·         Perubahan ekskursi dada
·         Mengambil posisi tiga titik
·         Bradipneu
·         Penurunan tekanan ekspirasi
·         Penurunan ventilasi semenit
·         Penurunan kapasitas vital
·         Dipneu
·         Peningkatan diameter anterior-posterior
·         Pernapasan cuping hidung
·         Ortopneu
·         Fase ekspirasi memenjang
·         Pernapasan bibir
·         Takipneu
·         Penggunaan otot aksesorius untuk bernapas

Faktor Yang Berhubungan :
·         Ansietas
·         Posisi tubuh
·         Deformitas tulang
·         Deformitas dinding dada
·         Keletihan
·         Hiperventilasi
·         Sindrom hipoventilasi
·         Gangguan muskuloskeletal
·         Kerusakan neurologis
·         Imaturitas neurologis
·         Disfungsi neuromuskular
·         Obesitas
·         Nyeri
·         Keletihan otot pernapasan cedera medula spinalis
NOC
·         Respiratory status : Ventilation
·         Respiratory status : Airway patency
·         Vital sign Status

Kriteria Hasil :
·         Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
·         Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
·         Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)
NIC
Airway Management
·         Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
·         Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
·         Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
·         Pasang mayo bila perlu
·         Lakukan fisioterapi dada jika perlu
·         Keluarkari sekret dengan batuk atau suction
·         Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
·         Lakukan suction pada mayo
·         Berikan bronkodilator bila perlu
·         Berikan pelembab udara Kassa basah
·         NaCl Lembab
·         Atur intake untuk cairan, mengoptimalkan keseimbangan.
·         Monitor respirasi dan status O2
Oxygen Therapy
·         Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
·         Pertahankan jalan nafas yang paten
·         Atur peralatan oksigenasi
·         Monitor aliran oksigen
·         Pertahankan posisi pasien
·         Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
·         Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
·         Monitor Tekanan Darah, nadi, suhu, dan RR
·         Catat adanya fluktuasi tekanan darah
·         Monitor Vital Sign saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
·         Auskultasi Tekanan Darah pada kedua lengan dan bandingkan
·         Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
·         Monitor kualitas dari nadi
·         Monitor frekuensi dan irama pernapasan
·         Monitor suara paru
·         Monitor pola pernapasan abnormal
·         Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
·         Monitor sianosis perifer
·         Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
·         Identifikasi penyebab dan perubahan vital sign


DAFTAR PUSTAKA :
Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. (2015). APLIKASI Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta:  MediAction.

0 komentar