Pungsi lumbal atau Lumbal Pungsi (LP) : Teknik, indikasi, kontraindikasi, dan komplikasi pada orang dewasa

8:33 PM

Pungsi lumbal: Teknik, indikasi, kontraindikasi, dan komplikasi pada orang dewasa

Pungsi lumbal: Teknik, indikasi, kontraindikasi, dan komplikasi pada orang dewasa
lumbal pungsi

Pungsi Lumbal Pada Dewasa


Halo semuanya, kali ini kita akan membagikan sebuah materi tentang Pungsi lumbal, semoga materi ini bermanfaat yaa



PENDAHULUAN - Quincke melakukan pungsi lumbal pertama (LP) pada tahun 1891 untuk mengurangi tekanan intrakranial pada anak dengan meningitis TB. Teknik ini kemudian menjadi penting dalam diagnosis berbagai kondisi neurologis menular dan tidak menular. Namun, nilai relatifnya untuk mendiagnosis kondisi sistem saraf pusat (SSP) selain infeksi telah berkurang karena metode pengujian baru, khususnya teknik pencitraan, telah muncul.

Indikasi, kontraindikasi, dan komplikasi LP akan ditinjau di sini. Dengan beberapa pengecualian, hasil dari LP jarang diagnostik. Akibatnya, analisis cairan serebrospinal (CSF) harus berkorelasi dengan sejarah, temuan fisik, dan tes laboratorium lainnya agar dapat bermanfaat secara maksimal.

TEKNIK Pungsi lumbal

Persiapan - Sebuah LP dapat dilakukan dengan pasien dalam posisi berbaring atau telengkup lateral atau duduk tegak. Posisi telentang atau rawan lateral lebih disukai daripada posisi tegak karena mereka memungkinkan pengukuran tekanan pembukaan yang lebih akurat. Posisi tengkurap umumnya digunakan untuk piringan hitam yang dilakukan di bawah bimbingan fluoroskopik.

Pilihan jenis jarum (memotong versus atraumatik) dan ukuran bor dapat mempengaruhi risiko sakit kepala pasca-LP, tetapi juga dapat meningkatkan kesulitan teknis prosedur. Ini dibahas secara terpisah.

Tingkat masuk jarum tulang belakang yang benar paling mudah ditentukan dengan pasien yang duduk tegak atau berdiri. Titik tertinggi dari puncak iliaka harus diidentifikasi secara visual dan dikonfirmasi dengan palpasi; garis lurus yang menghubungkan ini adalah panduan ke tubuh vertebral lumbar keempat. Namun, garis ini dapat memotong tulang belakang pada titik mulai dari L1-L2 ke L4-L5 , dan cenderung menunjuk ke tingkat tulang belakang yang lebih tinggi pada wanita dan pada pasien obesitas. Proses spinosus lumbar L3, L4, dan L5, dan celah antara biasanya dapat langsung diidentifikasi dengan palpasi. Jarum tulang belakang dapat dengan aman dimasukkan ke dalam ruang subarachnoid di perlintasan L3 / 4 atau L4 / 5, karena ini jauh di bawah penghentian sumsum tulang belakang.

Pemosisian pasien yang benar merupakan penentu penting keberhasilan dalam memperoleh CSF. Pasien diinstruksikan untuk tetap berada dalam posisi janin dengan leher, punggung, dan anggota badan yang dipegang dengan fleksi. Tulang belakang bawah tulang belakang harus dilenturkan dengan punggung tegak lurus sempurna ke tepi tempat tidur atau meja periksa. Pinggul dan kaki harus sejajar satu sama lain dan tegak lurus dengan meja. Bantal ditempatkan di bawah kepala dan di antara lutut dapat meningkatkan kenyamanan pasien.

Kulit atasnya harus dibersihkan dengan alkohol dan desinfektan seperti povidone-iodine atau chlorhexidine (0,5 persen dalam alkohol 70 persen); antiseptik harus dibiarkan kering sebelum prosedur dimulai. Banyak sisipan produk solusi yang mengandung klorheksidin memperingatkan terhadap penggunaan klorheksidin sebelum pungsi lumbal karena kekhawatiran bahwa hal itu dapat menyebabkan arachnoiditis. Bukti bahwa hal itu sangat terbatas, dan banyak ahli percaya bahwa chlorhexidine memiliki keuntungan lebih dari povidone-iodine karena onset, kemanjuran, dan potensi. Karena pelabelan spesifik melarang penggunaan, kebijakan kelembagaan formal untuk mendukung penggunaan tersebut dapat diindikasikan. Setelah kulit dibersihkan dan dibiarkan kering, tirai steril dengan pembukaan di atas tulang belakang lumbar ditempatkan pada pasien. Anestesi lokal (misalnya lidocaine) diinfiltrasi ke ruang intervertebral lumbar yang diidentifikasi sebelumnya dan jarum spinal berukuran 20 atau 22 yang berisi stylet dimasukkan ke ruang intervertebral lumbal.

Teknik prosedur - Jarum tulang belakang dapat maju perlahan, sedikit condong ke arah kepala, seolah mengarah ke umbilikus. Permukaan datar dari bevel dari jarum harus diposisikan untuk menghadapi sisi-sisi pasien untuk memungkinkan jarum untuk menyebar daripada memotong kantung dural (serat yang berjalan sejajar dengan sumbu tulang belakang). Perkiraan jarak ruang epidural dari kulit adalah 45 hingga 55 mm. Banyak dokter memilih untuk memajukan jarum secara bertahap, mengeluarkan stylet secara berkala untuk memeriksa aliran CSF, kemudian memasukkan kembali stylet sampai ruang subarachnoid dimasukkan. Namun, yang lain melaporkan tingkat LP yang lebih tinggi ketika stylet dihilangkan, tepat setelah kulit tertusuk dan sebelum dilewatkan ke ruang subarachnoid untuk mengamati lebih baik aliran CSF setelah masuk ruang subarachnoid.

Begitu CSF muncul dan mulai mengalir melalui jarum, pasien harus diinstruksikan untuk perlahan-lahan meluruskan atau memperpanjang kaki untuk memungkinkan aliran bebas CSF dalam ruang subarachnoid. Sementara pengukuran tekanan dipengaruhi oleh posisi kaki, bukti yang tersedia menunjukkan bahwa efeknya cenderung kecil. Dalam satu review, tekanan dinaikkan hanya oleh 1-2 cm H2O di empat dari lima studi yang mempelajari efek ini; Namun, dalam satu penelitian, mengubah posisi dari posisi lurus ke posisi fleksi penuh mengakibatkan peningkatan tekanan 6,4 mm Hg (sekitar 8,7 cm H2O). Tekanan pembukaan tidak tampak berbeda secara signifikan jika diukur dalam posisi telentang rawan atau lateral. Sebuah manometer harus ditempatkan di atas pusat jarum dan tekanan pembukaan harus diukur (gambar 1). Cairan kemudian dikumpulkan secara serial dalam tabung plastik steril. Sebanyak 8 hingga 15 mL CSF biasanya dihapus selama LP rutin. Namun, ketika diperlukan penelitian khusus, seperti sitologi atau kultur untuk organisme yang tumbuh lebih mudah (misalnya, jamur atau mikobakteria), 40 mL cairan dapat dengan aman dikeluarkan. Aspirasi CSF tidak boleh dilakukan karena dapat meningkatkan risiko perdarahan. Stylet harus diganti sebelum jarum spinal dihapus, karena ini dapat mengurangi risiko sakit kepala pasca-lumbal tusukan.

Tidak ada uji coba yang menunjukkan bahwa tirah baring setelah LP secara signifikan mengurangi risiko sakit kepala pasca LP dibandingkan dengan mobilisasi langsung.

Manuver Queckenstedt dapat digunakan untuk menunjukkan bahwa ada aliran bebas cairan dari ventrikel ke ruang lumbar. Manuver ini dilakukan dengan mengukur tekanan CSF dan kemudian mengamati perubahan tekanan setelah kompresi manual dari kedua vena jugularis. Namun, tes ini jarang berguna dalam praktek modern, karena teknik yang lebih baru seperti magnetic resonance imaging (MRI) dan computed tomography (CT) dengan mudah mengidentifikasi lesi spinal atau basilar yang paling mengganggu.

Panduan pencitraan Pungsi lumbal

Fluoroskopi - Panduan fluoroskop untuk LP mungkin diperlukan jika upaya tanpa pencitraan tidak berhasil. Ini juga disarankan untuk pasien yang mengalami obesitas atau memiliki anatomi yang sulit karena pembedahan tulang belakang sebelumnya atau alasan lain. Kebanyakan ahli saraf melakukan fluoroscopically guided LPs di ruang intervertebral L2-L3 atau L3-L4 dengan pasien dalam posisi tengkurap dan memutar pasien ke sisinya untuk pengukuran tekanan pembukaan. Selain meningkatkan tingkat keberhasilan, panduan fluoroscopic dapat mengurangi kejadian LP traumatic.

Ultrasound - Panduan pencitraan juga dapat diperoleh dengan USG. Sebuah meta-analisis dari 14 percobaan acak (1334 pasien) yang membandingkan LP dan kateterisasi epidural dilakukan dengan USG untuk mereka yang dilakukan tanpa pencitraan menemukan bahwa panduan ultrasound mengurangi risiko gagal dan prosedur traumatik (RR = 21 dan 0,27 masing-masing), serta jumlah penyisipan jarum dan pengarahan ulang. Sebuah uji coba acak yang dipublikasikan sebelumnya yang melibatkan 100 pasien dewasa tidak menemukan perbedaan yang signifikan dalam hasil dengan panduan ultrasound.

INDIKASI - LP sangat penting atau sangat berguna dalam diagnosis infeksi bakteri, jamur, mikobakteri, dan virus CNS dan, dalam pengaturan tertentu, untuk bantuan dalam diagnosis perdarahan subarachnoid, keganasan CNS, penyakit demyelinating, dan sindrom Guillain-Barré.

Urgent - Jumlah indikasi pasti untuk LP telah menurun dengan munculnya prosedur neuroimaging yang lebih baik termasuk CT scan dan MRI, tetapi LP yang mendesak masih diindikasikan untuk mendiagnosis dua kondisi serius :
  • Dugaan infeksi CNS (dengan pengecualian abses otak atau proses paramatereal).
  • Diduga subarachnoid hemorrhage (SAH) pada pasien dengan CT scan negatif.
    Penggunaan pemeriksaan CSF dalam evaluasi pasien dengan suspek SAH dibahas secara terpisah. (Lihat "Manifestasi klinis dan diagnosis perdarahan subarachnoid aneurismal", bagian tentang 'Pungsi lumbal'.)

Penggunaan LP yang paling umum adalah untuk mendiagnosis atau menyingkirkan meningitis pada pasien yang mengalami kombinasi demam, perubahan status mental, sakit kepala, atau tanda meningeal. Pemeriksaan CSF memiliki sensitivitas dan spesifisitas tinggi untuk menentukan adanya meningitis bakteri dan jamur.

Temuan pada analisis CSF juga dapat membantu membedakan meningitis bakteri dari infeksi virus pada sistem saraf pusat. Namun, sering ada tumpang tindih yang substansial.

Nonurgen - LP tanpa operasi diindikasikan dalam diagnosis kondisi berikut. Temuan ini dibahas dalam ulasan topik yang sesuai:
  • Hipertensi intrakranial idiopatik (pseudotumor cerebri)
  • Meningitis karsinomatosa
  • Meningitis tuberkulosis
  • Hidrosefalus tekanan normal
  • Sifilis CNS
  • CNS vasculitis

Kondisi di mana LP jarang diagnostik tetapi masih berguna termasuk:
  • Multiple sclerosis
  • Sindrom Guillain-Barré
  • Sindrom paraneoplastik

LP juga diperlukan sebagai manuver terapeutik atau diagnostik dalam situasi berikut :
● Anestesi spinal

● Pemberian kemoterapi intratekal

● Pemberian antibiotik intratekal

● Injeksi media kontras untuk myelography atau untuk cisternografi


KONTRAINDIKASI
- Meskipun tidak ada kontraindikasi absolut untuk melakukan prosedur, hati-hati harus digunakan pada pasien dengan:
  • Kemungkinan peningkatan tekanan intrakranial
  • Trombositopenia atau diatesis perdarahan lainnya (termasuk terapi antikoagulan berkelanjutan)
  • Tersangka abses epidural spinalis

Ini dibahas secara rinci dalam kaitannya dengan komplikasi yang terkait.

KOMPLIKASI - LP adalah prosedur yang relatif aman, tetapi komplikasi kecil dan besar dapat terjadi bahkan ketika tindakan pengendalian infeksi standar dan teknik yang baik digunakan. Komplikasi ini termasuk:
  • Sakit kepala pasca-LP
  • Infeksi
  • Pendarahan
  • Herniasi serebral
  • Gejala neurologis minor seperti nyeri radikuler atau mati rasa
  • Awitan lambat dari tumor epidermoid kantung thecal
  • Nyeri punggung

Risiko komplikasi dipelajari dalam kohort dari 376 pasien yang menjalani LP untuk evaluasi penyakit serebrovaskular akut. Frekuensi komplikasi berikut ini tercatat: sakit punggung (25 persen), sakit kepala (22 persen), sakit kepala dan sakit punggung (12 persen), nyeri radikuler berat (15 persen), dan paraparesis (1,5 persen). Nyeri hebat atau paraparesis terjadi pada 6,7 ​​persen pasien yang menerima antikoagulan setelah prosedur dan tidak ada dari 34 pasien yang tidak menerima antikoagulan.

Pasca Sakit Kepala Akibat Lumbal Pungsi - Sakit kepala, yang terjadi pada 10 hingga 30 persen pasien, adalah salah satu komplikasi paling umum setelah LP. Sakit kepala pasca-LP disebabkan oleh kebocoran CSF dari dura dan traksi pada struktur yang sensitif terhadap nyeri. Pasien khas hadir dengan sakit kepala frontal atau occipital dalam 24 hingga 48 jam dari prosedur, yang diperburuk dalam posisi tegak dan meningkat dalam posisi terlentang. Gejala terkait mungkin termasuk mual, muntah, pusing, tinnitus, dan perubahan visual.

Faktor risiko, pencegahan, dan pengobatan sakit kepala pasca-LP ini dibahas secara terpisah.

Infeksi

Meningitis - Meningitis adalah komplikasi LP yang tidak umum. Dalam review dari 179 kasus meningitis pasca-LP dilaporkan dalam literatur medis antara tahun 1952 dan 2005, setengah dari semua kasus terjadi setelah anestesi spinal; hanya 9 persen terjadi setelah LP diagnostik. Organisme penyebab paling umum terisolasi adalah streptococcus salivarius (30 persen), streptococcus viridans (29 persen), streptokokus alfa-hemolitik (11 persen), staphylococcus aureus (9 persen), dan pseudomonas aeruginosa (8 persen).

Sementara beberapa kasus meningitis pasca-LP karena staphylococci, pseudomonas, dan basil gram negatif lainnya telah dikaitkan dengan instrumen yang terkontaminasi atau solusi atau teknik yang buruk, penelitian lain menunjukkan bahwa pasca-LP meningitis dapat timbul dari sekresi orofaringeal aerosol dari personil yang hadir selama prosedur terutama karena banyak organisme penyebab ditemukan di mulut dan saluran napas bagian atas.

Berdasarkan pengamatan ini, beberapa penulis merekomendasikan penggunaan rutin masker wajah selama LP dan prosedur pencitraan neuroradiologic yang melibatkan LP. Orang lain telah mempertanyakan kepraktisan dan perlunya penggunaan masker wajah karena tidak ada bukti bahwa masker wajah mencegah infeksi seperti. Pada tahun 2005 Komite Penasihat Kontrol Infeksi Kesehatan merekomendasikan bahwa masker wajah digunakan oleh individu yang menempatkan kateter atau menyuntikkan bahan ke dalam kanal tulang belakang, dan pada tahun 2007 CDC mendukung rekomendasi ini. Pedoman ini tidak mengharuskan penggunaan masker wajah untuk LP diagnostik rutin. Namun, kami percaya masker wajah cukup dapat digunakan untuk prosedur diagnostik terutama jika prosedurnya mungkin akan diperpanjang atau sulit, atau jika orang yang melakukan prosedur memiliki infeksi saluran pernapasan atas.

Karena meningitis dapat disebabkan pada hewan dengan melakukan LP setelah pertama kali menginduksi bakteremia, beberapa penulis berspekulasi bahwa LP pada pasien bakteremia tanpa meningitis yang sudah ada sebelumnya mungkin benar-benar menyebabkan meningitis. Namun, fenomena ini jarang terjadi, jika terjadi sama sekali. Dalam sebuah penelitian retrospektif dari 1089 bayi bakteremik, kejadian meningitis spontan pada anak-anak yang menjalani LP dan kemudian mengembangkan meningitis tidak berbeda secara statistik dari mereka yang tidak menjalani LP (2,1 vs 0,8 persen). Kami setuju dengan penulis lain bahwa kekhawatiran teoritis tentang menginduksi meningitis pada pasien dengan bakteremia tidak boleh digunakan sebagai dasar untuk membatalkan LP jika diduga meningitis.

LP melalui abses epidural spinalis dapat menyebabkan penyebaran bakteri ke dalam ruang subarachnoid. Karena LP tidak diperlukan untuk diagnosis, prosedur harus TIDAK dilakukan pada kebanyakan pasien dengan dugaan epidural abses di daerah lumbar.

Infeksi lain - Ada laporan kasus anekdot langka dari diskitis dan osteomielitis vertebra setelah LP. Sebagian besar kasus disebabkan oleh flora kulit normal seperti spesies Propionibacterium dan staphylococci negatif koagulase. Komplikasi ini mungkin hasil dari inokulasi langsung dari bakteri ke tulang vertebral.

Pendarahan - CSF biasanya acellular, meskipun hingga lima sel darah merah (RBC) dianggap normal setelah LP karena trauma insidentil pada kapiler atau venula. Jumlah sel darah merah yang lebih tinggi terlihat pada beberapa pasien dengan siapa perhitungan sel darah putih (WBC) dengan rasio RBC dan ada atau tidak adanya xanthochromia dapat membedakan LP-induksi dari perdarahan SSP yang sebenarnya.

Pada pasien berisiko - Perdarahan serius yang menyebabkan kompromi medula spinalis jarang terjadi tanpa adanya risiko pendarahan. Pasien yang mengalami trombositopenia atau kelainan perdarahan lainnya atau pada mereka yang menerima terapi antikoagulan sebelum atau segera setelah menjalani LP memiliki risiko perdarahan yang meningkat. Dalam satu seri, hematoma tulang belakang berkembang di 7 dari 342 pasien (2 persen) yang menerima terapi antikoagulan setelah menjalani LP; lima dari pasien ini mengembangkan paraparesis. Dalam satu tinjauan pustaka, 47 persen dari 21 kasus yang diterbitkan hematoma tulang belakang setelah pungsi lumbal terjadi pada pasien dengan koagulopati. Dengan demikian, indeks tinggi kecurigaan hematoma tulang belakang harus dipertahankan pada semua pasien yang mengembangkan gejala neurologis setelah tusukan lumbal, termasuk mereka yang tidak memiliki koagulopati yang diketahui. Dalam kasus yang jarang terjadi, perdarahan intraventrikular, intracerebral, dan subarachnoid juga telah dilaporkan sebagai komplikasi pungsi lumbal.

Kami tidak mengetahui adanya penelitian yang memeriksa risiko perdarahan setelah LP berdasarkan tingkat trombositopenia atau kelainan studi pembekuan. Jadi, saat ini satu-satunya pedoman adalah "penilaian klinis." Kami umumnya menyarankan TIDAK melakukan LP pada pasien dengan defek koagulasi yang perdarahan aktif, memiliki trombositopenia berat (misalnya, jumlah trombosit <50.000 hingga 80.000 / µL), atau INR> 1,4, tanpa mengoreksi kelainan yang mendasari. Ketika LP dianggap mendesak dan penting pada pasien dengan INR atau jumlah trombosit yang abnormal di mana penyebabnya tidak jelas, konsultasi dengan hematologi dapat memberikan saran terbaik untuk koreksi yang aman dari koagulopati sebelum melakukan LP.

Untuk prosedur elektif pada pasien yang menerima antikoagulan sistemik, studi observasional dan pendapat ahli menyarankan untuk menghentikan infus heparin yang tidak terpecah dua sampai empat jam, menghentikan heparin berat molekul rendah 12 sampai 24 jam, menghentikan dabigatran satu sampai dua hari, dan menghentikan warfarin lima hingga tujuh hari sebelum anestesi spinal atau LP. Ini menganggap bahwa indikasi yang mendasari untuk terapi antikoagulan memungkinkan penundaan sementara pengobatan. Sementara waktu optimal memulai kembali antikoagulasi setelah LP tidak diketahui, kejadian hematoma tulang belakang dalam seri yang disebutkan di atas jauh lebih rendah ketika antikoagulan dimulai setidaknya satu jam setelah LP. Pemberian heparin subkutan tidak diyakini memiliki risiko perdarahan substansial setelah LP jika total dosis harian kurang dari 10.000 unit.

Aspirin belum terbukti meningkatkan risiko perdarahan serius setelah LP. Dalam studi prospektif dari 924 pasien yang menjalani prosedur ortopedi dengan anestesi spinal atau epidural, 386 pasien menggunakan terapi antiplatelet sebelum operasi; 193 memakai aspirin. Baik aspirin maupun agen antiplatelet lainnya dikaitkan dengan peningkatan risiko perdarahan. Namun, tidak ada pasien yang menggunakan antagonis reseptor clopidogrel, ticlopidine, atau GP IIb / IIIa. Jenis kelamin wanita, peningkatan usia, riwayat memar yang berlebihan / perdarahan, operasi pinggul, teknik anestesi kateter kontinu, jarum besar, beberapa jarum, dan penempatan jarum sedang atau berat adalah semua faktor risiko signifikan untuk perdarahan ringan di tempat pemasangan kateter. Mengingat risiko perdarahan yang tidak diketahui dengan derivatif thienopyridine (clopidogrel, ticlopidine) mungkin wajar untuk menangguhkan pengobatan dengan agen-agen ini, bila mungkin, untuk satu sampai dua minggu sebelum LP elektif, sementara data farmakologis menunjukkan bahwa untuk reseptor GP IIb / IIIa antagonis, periode yang lebih pendek dari penghentian pengobatan (8 jam untuk tirofiban dan eptifibatide dan 24 hingga 48 jam untuk abciximab) dapat diindikasikan.

Dalam semua kasus, risiko relatif melakukan LP harus ditimbang terhadap manfaat potensial (misalnya, mendiagnosis meningitis karena patogen yang tidak biasa atau sulit diobati). Dalam kasus di mana LP dianggap perlu tetapi risiko perdarahan dianggap tinggi, mungkin berguna untuk melakukan prosedur di bawah fluoroskopi untuk mengurangi kemungkinan cedera yang tidak disengaja pada pembuluh darah kecil.

Penatalaksanaan - Diagnosis hematoma tulang belakang dipersulit oleh sifat tersembunyi dari perdarahan; dengan demikian, indeks kecurigaan yang tinggi harus dipertahankan. Pasien yang memiliki nyeri punggung atau temuan neurologis yang menetap (misalnya, kelemahan, penurunan sensasi, atau inkontinensia) setelah menjalani LP memerlukan evaluasi mendesak (biasanya spinal magnetic resonance imaging (MRI)) untuk kemungkinan hematoma tulang belakang.

Perawatan yang tepat untuk pasien dengan defisit neurologis yang signifikan atau progresif adalah intervensi bedah segera, biasanya laminektomi, dan evakuasi darah. Dekompresi hematoma secara tepat sangat penting untuk menghindari hilangnya fungsi neurologis permanen. Pasien dengan gejala ringan atau tanda-tanda awal pemulihan dapat dikelola secara konservatif dengan pemantauan waspada; deksametason dapat diberikan untuk mengurangi cedera neurologis.

Herniasi serebral - Komplikasi LP yang paling serius adalah herniasi serebral. Dugaan peningkatan tekanan intrakranial (ICP) adalah kontraindikasi relatif terhadap kinerja LP dan juga membutuhkan penilaian dan pengobatan independen. Besarnya risiko dievaluasi dalam laporan dari 129 pasien dengan peningkatan ICP: 15 pasien (12 persen) memiliki hasil yang tidak menguntungkan dalam waktu 48 jam dari LP. Temuan serupa tercatat dalam serangkaian 55 pasien dengan perdarahan subarachnoid: tujuh pasien (13 persen) mengalami kerusakan neurologis selama atau segera setelah LP, enam di antaranya memiliki bukti dislokasi otak. Kehancuran kardiorespirasi, kehilangan kesadaran, dan kematian dapat terjadi.

Sebuah studi 1969 dari 30 pasien dengan peningkatan ICP yang memburuk setelah LP berusaha mengidentifikasi fitur klinis pasien yang berada pada risiko terbesar untuk komplikasi ini. Temuan berikut dicatat: 73 persen memiliki temuan fokus pada pemeriksaan neurologis (termasuk disfagia, hemiparesis, dan palsi saraf kranial); 30 persen telah mendokumentasikan papilledema sebelum LP; dan 30 persen memiliki bukti peningkatan TIK pada film tengkorak polos (erosi dari proses clinoid posterior). Kemerosotan terjadi segera di setengah dari pasien, dengan sisanya menurun dalam waktu 12 jam.

Kekhawatiran tentang komplikasi serius ini telah mengakibatkan CT scan rutin sebelum LP menjadi standar perawatan di banyak departemen darurat. Pada satu institusi, misalnya, 78 persen pasien dengan dugaan meningitis menjalani CT scan sebelum LP dilakukan. Namun, praktik ini, ketika diterapkan pada pasien dengan dugaan meningitis bakteri, menunda kinerja LP, yang pada gilirannya dapat menunda pengobatan atau membatasi kekuatan diagnostik analisis CSF ketika dilakukan setelah pemberian antibiotik. Selain itu, CT scan tidak diperlukan pada semua pasien sebelum LP dan mungkin tidak cukup untuk mengecualikan peningkatan TIK pada orang lain. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa pasien berisiko tinggi dapat diidentifikasi, memungkinkan sebagian besar pasien untuk menjalani LP dengan aman tanpa skrining CT. Ini paling baik digambarkan dalam studi prospektif dari 301 orang dewasa dengan dugaan meningitis . Temuan berikut ini dicatat:
  • Di antara 235 (78 persen) yang menjalani CT scan sebelum LP, 24 persen memiliki temuan abnormal tetapi hanya 5 persen (11 pasien) memiliki efek massa.
  • Risiko CT scan abnormal dikaitkan dengan gambaran klinis spesifik (adanya gangguan imunitas seluler, riwayat penyakit sistem saraf pusat sebelumnya, atau kejang dalam minggu sebelumnya), serta temuan tertentu pada pemeriksaan neurologis (penurunan tingkat kesadaran, dan motor fokal atau kelainan kranial).
  • Di antara 96 ​​pasien yang tidak memiliki kelainan ini, hanya tiga yang memiliki CT scan abnormal; salah satu dari tiga pasien yang salah diklasifikasikan memiliki efek massa ringan tetapi ketiganya menjalani LP tanpa herniasi.
  • Dibandingkan dengan pasien yang tidak menjalani CT scan sebelum LP, mereka yang menjalani CT scan sebelum LP memiliki rata-rata penundaan dua jam dalam diagnosis dan penundaan satu jam dalam terapi.

Berdasarkan pengamatan ini, kami TIDAK melakukan CT scan sebelum LP pada pasien dengan dugaan meningitis bakteri kecuali satu atau lebih faktor risiko hadir:
  • Mentasi diubah
  • Tanda-tanda neurologis fokal
  • Papilledema
  • Seizure dalam minggu sebelumnya
  • Imunitas seluler terganggu

Pasien dengan faktor risiko klinis ini harus memiliki CT scan untuk mengidentifikasi kemungkinan lesi massa dan penyebab lain peningkatan TIK. Lesi massa menyebabkan peningkatan TIK biasanya mudah diidentifikasi pada CT scan. Namun, CT scan juga harus diteliti untuk tanda-tanda yang lebih halus termasuk pembengkakan otak yang menyebar seperti yang ditunjukkan oleh hilangnya diferensiasi antara materi abu-abu dan putih dan penipisan sulci, serta pembesaran ventrikel dan penipisan basal cistern.

Independen dari keputusan untuk melakukan LP, pasien dengan kemungkinan ICP yang tinggi berdasarkan fitur klinis di atas mungkin memerlukan intervensi menyelamatkan nyawa yang mendesak untuk menurunkan ICP yang mungkin termasuk elevasi kepala, hiperventilasi ke PCO2 dari 26 hingga 30 mmHg, dan manitol intravena (1 menjadi 1,5 g / kg). Ketika diindikasikan, ini TIDAK harus menunggu CT scan. Evaluasi dan manajemen pasien dengan peningkatan TIK dibahas secara terpisah.

Ketika LP tertunda atau ditangguhkan dalam pengaturan dugaan meningitis bakteri, penting untuk mendapatkan kultur darah (yang mengungkapkan patogen pada lebih dari separuh pasien) dan segera melembagakan terapi antibiotik. Evaluasi dan pengobatan mendesak untuk meningkatkan tekanan intrakranial, bersama dengan pemberian antibiotik dan steroid, harus segera dilakukan ketika hal ini dicurigai. Perawatan khusus dibahas secara terpisah.

Lainnya - Pungsi lumbal

Tumor epidermoid - Pembentukan tumor sumsum tulang belakang epidermoid adalah komplikasi langka LP yang dapat menjadi bukti bertahun-tahun setelah prosedur dilakukan. Sebagian besar kasus yang dilaporkan adalah anak-anak usia 5 hingga 12 tahun yang memiliki LP pada bayi; Namun ini juga telah dijelaskan pada orang dewasa. Ini mungkin disebabkan oleh jaringan epidermoid yang ditransplantasikan ke kanal tulang belakang selama LP tanpa stylet, atau dengan yang tidak pas. Komplikasi ini mungkin dapat dihindari dengan menggunakan jarum tulang belakang dengan stylet yang ketat selama LP.

Abducens palsy - Kedua lumpuh abdomen unilateral dan bilateral dilaporkan komplikasi LP. Hal ini diyakini hasil dari hipotensi intrakranial dan umumnya disertai dengan fitur klinis lain pasca sakit kepala LP. Sebagian besar pasien sembuh sepenuhnya dalam beberapa hari hingga minggu. Palsi saraf kranial lainnya jarang dilaporkan.

Gejala-gejala radikuler dan nyeri pinggang - Tidak jarang (13 persen dalam satu seri) untuk pasien mengalami nyeri listrik tipe sementara dalam satu kaki selama prosedur. Namun, gejala radikuler yang lebih berkelanjutan atau cedera radikuler tampaknya jarang.

Hingga sepertiga pasien mengeluh nyeri punggung lokal setelah LP; ini dapat bertahan selama beberapa hari, tetapi jarang di luar.

INFORMASI BAGI PENDERITA
- Dua jenis materi pendidikan pasien, "Dasar-Dasar" dan "Melampaui Dasar". Dasar-dasar pendidikan pasien Dasar ditulis dalam bahasa sederhana, pada tingkat membaca 5 hingga 6 kelas, dan mereka menjawab empat atau lima pertanyaan kunci yang mungkin dimiliki seorang pasien tentang suatu kondisi tertentu. Artikel-artikel ini adalah yang terbaik untuk pasien yang menginginkan gambaran umum dan yang lebih memilih bahan yang pendek dan mudah dibaca. Beyond Dasar-dasar potongan pendidikan pasien lebih panjang, lebih canggih, dan lebih rinci. Artikel-artikel ini ditulis pada tingkat membaca 10 hingga 12 dan terbaik bagi pasien yang menginginkan informasi mendalam dan merasa nyaman dengan beberapa jargon medis.

Berikut artikel edukasi pasien yang relevan dengan topik ini. Kami mendorong Anda untuk mencetak atau mengirim e-mail topik ini kepada pasien Anda.

● Topik dasar

RINGKASAN DAN REKOMENDASI ​​- Pungsi lumbal (LP) sangat penting atau sangat berguna dalam diagnosis infeksi bakteri, jamur, mikobakteri, dan virus CNS dan, dalam pengaturan tertentu, untuk bantuan dalam diagnosis perdarahan subarachnoid, keganasan CNS, penyakit demyelinating, dan Sindrom Guillain-Barré.
  • LP adalah prosedur yang relatif aman, tetapi komplikasi kecil dan mayor dapat terjadi, termasuk sakit kepala, infeksi, pendarahan, herniasi otak, serta gejala neurologis minor seperti nyeri radikuler atau mati rasa.
  • Meningitis adalah komplikasi LP yang relatif jarang.
  • LP merupakan kontraindikasi pada pasien dengan dugaan abses epidural spinalis.
  • Bakteri yang dicurigai BUKAN merupakan kontraindikasi LP.
  • Kami menyarankan penggunaan masker wajah untuk LP diagnostik jika prosedur ini diperkirakan akan diperpanjang atau sulit atau jika operator memiliki infeksi saluran pernapasan atas.
  • Perdarahan di ruang epidural atau subdural setelah LP dapat terjadi pada hingga 2 persen pasien, terutama pada pasien dengan trombositopenia atau kelainan perdarahan lainnya atau pada mereka yang telah menerima terapi antikoagulan.
  • Terapi antiplatelet dengan aspirin dan agen anti-inflamasi nonsteroid TIDAK jelas dikaitkan dengan peningkatan risiko perdarahan setelah LP. Risiko perdarahan yang terkait dengan derivatif thienopyridine atau antagonis reseptor GP IIb / IIIa tidak diketahui. Adalah wajar untuk menunda terapi, bila mungkin, sebelum LP elektif.
  • Terapi antikoagulan umumnya ditangguhkan, bila mungkin, sebelum LP elektif.
  • Kami merekomendasikan TIDAK melakukan LP pada pasien dengan defek koagulasi yang perdarahan aktif, memiliki trombositopenia berat (misalnya, jumlah trombosit <50.000 hingga 80.000 / µL), atau INR> 1,4, tanpa mengoreksi kelainan yang mendasari.
  • Ketika LP dianggap penting dalam pengaturan ini, konsultasi dengan ahli hematologi dapat memberikan saran terbaik untuk koreksi koagulopati yang aman sebelum LP.
  • Herniasi serebral adalah komplikasi LP yang jarang, tetapi biasanya fatal, yang dilakukan pada individu dengan peningkatan tekanan intrakranial (ICP). Sementara neuroimaging rutin, biasanya computed tomography (CT) otak, sebelum LP tidak diindikasikan pada semua pasien, mereka yang dicurigai meningkatkan tekanan intrakranial (perubahan mentasi, tanda-tanda neurologis fokal, papiledema, kejang baru-baru ini, dan gangguan imunitas seluler) harus memiliki CT scan. untuk menyingkirkan kemungkinan lesi massa dan penyebab lain peningkatan tekanan intrakranial
  • Terlepas dari keputusan untuk melakukan LP, pasien dengan ICP yang ditinggikan mungkin memerlukan intervensi segera untuk menurunkan ICP. (Lihat "Evaluasi dan penatalaksanaan tekanan intrakranial yang meningkat pada orang dewasa", bagian tentang 'Situasi darurat'.)
  • Ketika LP tertunda atau ditangguhkan pada pasien dengan dugaan meningitis, penting untuk mendapatkan kultur darah dan segera melembagakan terapi antibiotik. (Lihat "Terapi awal dan prognosis meningitis bakteri pada orang dewasa", bagian tentang 'Menghindari penundaan'.)

Demikianlah artikel kami yang membahas mengenai Pungsi lumbal atau Lumbal Pungsi (LP) : Teknik, indikasi, kontraindikasi, dan komplikasi pada orang dewasa, semoga apa yang telah kami sajikan ini bermanfaat bagi teman-teman dalam melakukan pembuatan makalah ataupun sekedar menambah pengetahuan teman-teman untuk meningkatkan kompetensi dibidangnya.


Oke Sekianlah artikel kami yang membahas mengenai Pungsi lumbal atau Lumbal Pungsi (LP) : Teknik, indikasi, kontraindikasi, dan komplikasi pada orang dewasa, semoga artikel ini bermanfaat bagi teman-teman semua, dan jangan lupa share artikel kami ini jika bermanfaat dan tetap mencantumkan link blog kami. Jangan bosan untuk membaca artikel lainnya disini, Sampai jumpa di postingan artikel lainnya.

0 komentar